第八章 呼吸困难
呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀；呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
【临床表现】
根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳为以下5 种类型。
1．肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难：主要特点为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时也可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
（2）呼气性呼吸困难：主要特点为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。
（3）混合型呼吸困难：主要表现为呼气期和吸气期均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。
2．心源性呼吸困难
（1）左心衰竭引起的呼吸困难：呈混合型呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失；卧位明显，坐位或立位时减轻，故当患者病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；两肺底部或全肺出现湿性哕音；利用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起、惊恐不安，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可有奔马律。这种呼吸困难称为“心源性哮喘”。
（2）右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，主要原因是体循环淤血所致。
3．中毒性呼吸困难
（1）有引起代谢性酸中毒的基础病因，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；出现深长且规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul）。
（2）某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。主要特点为：呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律异常的改变如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots 呼吸（间停呼吸）。
4．神经、精神性呼吸困难 神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并伴有呼吸节律改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现口周、肢体麻木或手足搐搦。
5．血源性呼吸困难 多由红细胞携氧减少，血含量降低所致，表现为呼吸浅、心率快。除此之外，大出血和休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
【护理措施】
1．保持呼吸道通畅。
2．吸氧：根据医嘱采取适当的给氧方式和流量，例如，患者伴有二氧化碳潴留时应给予持续低流量（1～2 L／min）吸氧。
3．监测动脉血气水平和外周动脉血氧饱和度。
4．采取半坐卧位或坐着身体前倾的姿势，以维持舒适。若无法躺下或坐下，则可以靠墙、重心放于双脚、上半身前倾姿势，使胸廓及膈放松，以利呼吸。
5．去除紧身衣物及厚重被盖，以减少胸部压迫。
6．慢性心力衰竭患者应限制水的摄入，正确使用强心利尿剂，记录24 h 出入液量。
7．遵医嘱在胸部物理治疗之前应用气管扩张剂。
8．保持环境适宜的温度和湿度，保持室内空气流通，限制访客。
9．观察药物的疗效及不良反应。
10．患者可能产生濒死的恐惧感。鼓励患者讲述感受和顾虑；护士及家属尽可能陪在身边，需给予适当的心理支持，以保持情绪稳定，建立患者的安全感。
【健康教育】
1．告知患者引起呼吸困难的原因，并将护理计划告知患者。
2．指导放松技巧，减轻焦虑，减缓全身肌肉紧绷程度，改善呼吸形态；指导缓慢深呼吸：吸气动作应缓慢，尽可能保持4～5 s 以上，直至无法再吸气后，再缓慢吐气；指导撅嘴呼吸、横膈呼吸，以减慢呼吸速度，增加气道压力，减轻肺塌陷，缓解呼吸异常现象。
3．指导患者禁烟、酒，减少呼吸道黏膜刺激；控制体重；调整以往的运动类型和次数；避免可能的过敏原；注意口腔卫生；摄取易消化、高纤维、不易产气的食物以预防便秘和腹部胀气。
4．患者使用呼吸道喷剂，要指导患者及家属正确使用。