原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌，是肺部最常见的原发性恶性肿瘤，起源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行转移。其进展速度与细胞生物特性有关。近几十年来，世界各国肺癌的发病率和死亡率有明显升高的趋势，工业发达的欧美国家和日本严重。我国某些工业城市和个别矿区如北京、上海、天津和云南个旧锡矿等地男性肺癌的发病率和病死率已居各种癌肿的首位。本病多发生在40 岁以后，男性多于女性，但近年来男女性的发病比例在逐渐缩小。肺癌病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为与以下危险因素有关：①吸烟：吸烟是肺癌的重要因素，烟草中的苯并芘为致癌物质；②大气污染：已知工业废气、煤和汽油燃烧造成的大气污染，是城市较农村肺癌发病率高的原因之一；③职业性致癌因素指从事石棉、砷、铬、镍、煤焦油以及放射性元素的职业。由于长期接触致癌物质，肺癌的发病率高。肺癌按发病部位分为中心型肺癌（发生在肺叶及支气管以上，位于肺门附近）和周围型肺癌（发生肺段与段支气管以下位于肺野周围）；按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未化癌、大细胞未化癌和腺癌。
一、护理评估
1.病史 注意询问病人吸烟史、职业史、慢性肺部疾病史及家族史。
2.主要临床表现 肺癌症状的有无和轻重取决于肿瘤发生的部位和发展程度。周围型肺癌常无症状，仅在体检时偶然发现。肿瘤位于大气管阻塞管腔时，症状出现较早。
（1）咳嗽：为最常见的早期症状。肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量黏液痰，肺泡癌可有大量黏液痰；肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。
（2）血痰或咯血：间断性反复小量血痰，色泽较鲜，晚期大块癌组织坏死可有致命性大咯血。
（3）胸痛：癌肿直接侵犯胸膜、肋骨、胸骨以及压迫肋间神经均可出现胸痛。表现为间歇性隐痛或闷痛，侵及胸膜时，疼痛加剧。
（4）发热：肿瘤引起阻塞性肺炎时，出现发热和毒血症状；肿瘤坏死出现癌性发热，对抗炎治疗无效。
（5）胸闷、气急、喘鸣：癌症阻塞或压迫使支气管狭窄引起胸闷、气急、吸气时出现局限性喘鸣音。当病灶广泛播散或大量胸腔积液时，气急加重。
（6）肺外症状：肺癌可产生某些特殊的激素、抗原和酶，可表现一些肺外征象。常见有杵状指、肺性肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现，如库欣综合征，抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，异位副甲状腺激素所致高钙血症，男性乳房发育，以及重症肌无力，小脑性运动失调，精神异常。
（7）肿瘤压迫和转移的表现：病灶压迫喉返神经引起声音嘶哑，膈神经受压引起同侧膈肌麻痹。压迫上腔静脉引起面颈部浮肿及颈胸静脉曲张，称上腔静脉阻塞综合征；位于肺尖的癌肿侵犯交感神经节出现霍纳综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部汗少，多见于肺上沟癌）。脑转移时常出现头痛、呕吐、偏瘫、精神异常等。骨转移可致骨痛。肝转移常出现肝肿大及疼痛。胸膜转移，可表现为胸腔积液，以及淋巴结转移，可见锁骨上、腋下淋巴结肿大。
3.心理社会评估 当病人未明确诊断前，往往会有疑虑、揣测不安心理，表现为一种对未知的恐惧，一旦明确诊断后，其自然的反应是否认，不愿承认现实，表现为惊恐烦躁，随后又转化为消极沮丧，变得病容满面，悲观绝望。处于治疗阶段的病人，化疗和放疗的不良反应更会加重病人焦虑心理。当病情迅速恶化，各种治疗失效时，病人会出现愤怒和绝望的情绪反映，甚至产生自杀轻生意念。
4.护理体检 早期可无特殊体征，单侧局限性吸气性喘鸣音，是较为有意义的早期体征，晚期常可发现患侧肺不张、胸腔积液、上腔静脉综合征，浅表淋巴结肿大。此外还可发现杵状指和肥大性骨关节病变等肺外症状表现。
5.辅助检查
（1）实验室检查：痰脱落细胞检查是简单有效的早期诊断方法之一。痰阳性率的高低与送检标本质量、送检次数以及病灶部位有关。
（2）胸部X 线检查：为发现肺癌的重要方法之一。包括胸透、胸片（正、侧位）、体层摄片及CT 等方法。周围型肺癌早期多呈局限性、小斑片状阴影，边缘不清。随着肿块增大，形成小结节或圆形阴影。癌组织坏死时，可见癌性空洞，中央型肺癌向管腔内生长时，可引起支气管阻塞征象。若肿瘤向管外生长时，常产生单侧性、不规则的肺门部肿块。
（3）纤维支气管镜检查：除观察到局部黏膜改变外，还可取活检标本刷检和冲洗作细胞学诊断。
（4）活体组织检查：取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查，可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型，对肺部肿块可作电镜下的经皮穿刺活检，胸腔积液性质未明，还可作胸膜活检。
二、护理诊断
1.舒适的改变 与癌组织浸润、扩散和转移引起的疼痛有关。
2.预感性悲哀（病人／家属） 与癌症对病人及家属所产生的心理影响有关。
3.气体交换受损 与胸腔积液和肺组织被破坏导致气体交换面积减少有关。
4.营养失调 低于机体需要量，与感染、疼痛所致的食欲缺乏、肿瘤毒素引起的体质消耗，以及化疗不良反应引起的呕吐有关。
5.医护合作性问题 潜在并发症：化疗、放疗不良反应，化疗中的抗癌药物在使用中常出现消化道反应、骨髓抑制、肝损害，放疗对组织破坏性强，对局部皮肤可造成损伤等。
三、护理目标
1.病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。
2.病人／家属能够表达其悲哀情绪，并主动参与对未来作出决定。了解检查及治病的目的及意义，能够积极配合。
3.呼吸困难减轻。
4.病人能接受营养师或医生、护士建议的合理化饮食。
四、护理措施
1.心理支持 要使病人摆脱对未知的恐惧，长期以来对是否如实地告诉病人癌的诊断，存在着不同的看法。研究表明，80%以上的病人愿意知道自己的诊断，所以确诊后要根据病人心理承受力及豁达开朗程度考虑是否如实告知，对待正确认识疾病，迫切想了解病情的病人应尊重病人及其家属的意见，护士应运用交流技巧，给病人以心理支持，促进病人对这一紧张状态的调整和适应过程，增强战胜疾病的信心。对于恐惧了解真实病情的病人，要实施医疗保密制度，合理隐瞒。有轻生意念的病人，应多予以关心，并加强安全防范措施，防止发生意外。
2.做好对病人疼痛的评估，耐心听取病人主诉，检查疼痛部位、持续的时间和强度。注意改善病人的注意力、运用非药物止痛方法，包括按摩、支托痛处、放松疗法、气功或看电视、听音乐等起到转移作用，以增进病人身体与心理的舒适。对需药物止痛的病人，要尊重病人有权获得止痛的权利，要遵医嘱及时、准量给药。
3.呼吸困难的病人，给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，必要时吸氧。鼓励病人积极排痰。胸腔积液需抽胸水的病人，护士应协助医生进行胸腔穿刺术，并做好胸穿前、后护理工作。
4.向病人讲解摄取充足的营养物质对保持和恢复身体健康的重要意义，给病人提供营养丰富、易消化的饮食，并增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲，鼓励病人自行选择饮食，医院不能满足病人的饮食要求时，鼓励家属给病人携带爱吃的食物，严重畏食的病人可采用鼻饲或胃肠外营养。
5.肺癌的治疗原则
（1）手术治疗：为治疗肺癌的首选方法，凡确诊或拟诊为肺癌，无手术禁忌证者，均应及时采取手术。鳞癌切除机会多，5年生存率高，腺癌次之，小细胞未分化癌因恶性程度高，一般不采取手术治疗。
（2）化学药物治疗：按细胞类型结合细胞动力学原理，合理选用药物可提高化学疗效。未分化小细胞癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。未分化小细胞癌和鳞癌多选用环磷酰胺、长春新碱、环己亚硝脲、甲氨蝶呤、阿霉素等药。腺癌可选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、甲氨蝶呤和长春新碱等。间歇、短程和联合用药的方案，可增加疗效，减轻毒素和延缓耐药性的产生。癌性胸腔积液，可在抽液后，胸腔内注入大剂量的环磷酰胺、丝裂霉素或氟尿嘧啶和地塞米松。
（3）放射治疗：对病变较局限不宜手术的病人，可采用钴7 线或中子加速器照射，小细胞未分化癌最敏感，鳞癌不敏感。单纯放疗效果不满意，辅以化疗可提高疗效。
6.化疗及放疗护理
（1）化疗护理：①减轻胃肠道毒性反应，化疗病人常有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。化疗期间宜少量多餐，避免过于油腻和酸辣等刺激性食物，同时注意饮食卫生。治疗前、后2 小时避免进餐。若有恶心、呕吐时可减慢药物滴注速度或遵医嘱给予止吐剂。此外，密切观察病人有无腹痛及排便情况，有变化时及时给予处理。②减轻肾毒性反应：多数化疗药物都由肾排出，易产生高尿酸血症，严重形成尿酸结晶导致肾衰竭，所以护士应保证水化的顺利进行，并指导病人多饮水，以减轻肾毒性，同时观察尿量并注意有无血尿或尿液的异常变化。③严密观察血象变化，多数化疗药物对骨髓有抑制作用，常有白细胞下降，进而影响机体的免疫功能。每周或每次注射前检查血象，若白细胞低于3.5×109／L 时，或发现血象骤降，需暂停药，并给予鲨肝醇和利血生等药物，促进造血功能恢复。
若白细胞低于1×109/L 进行保护性隔离，给予输白细胞及抗生素预防感染。化疗后病人涎腺分泌减少，出现口干，口腔pH 下降，易导致牙周病和真菌感染，指导病人每日早晚及饭后刷牙漱口。如有真菌感染，改用3%碳酸氢钠漱口，并用制霉菌素10 万u／ml 含漱。④减少局部刺激作用，化疗药物不慎注射皮下，可引起局部细胞组织坏死、剧痛，甚至经久不愈。用药前做好解释工作，着重指出药物的刺激等。用药时，需先用无化疗药物的液体静脉滴注，确定通畅无外漏后，再输入化疗药物。注药时告知病人，如有疼痛或异常感觉，应立即通知护士，不可勉强忍受。
注毕，继续用无药液体迅速冲净输液管内的药液，减少药液对血管壁的刺激。一旦出现药液外漏现象，立即停止输注，迅速用5g/L 普鲁卡因溶液10～20ml 注入局部皮下组织内加以稀释，然后用冰袋冷敷，以后局部可用氟轻松或氢化可的松软膏外敷，切忌热敷，以免加重组织损伤。
（2）放疗护理：放疗部位的皮肤往往会出现皮肤红斑、表皮脱屑，甚至水肿、水泡形成和发生放射性食管炎和肺炎等并发症。
1）嘱病人勿自行将涂在皮肤放射部位上的标记擦去。
2）内衣宜柔软、宽大，吸湿性强。
3）照射野皮肤应用温水和柔软的毛巾轻轻拭洗，忌用肥皂，不可涂酒精、碘酒、红汞、油膏，并避免冷热刺激（如热水袋）。
4）照射野皮肤不可贴胶布，以免所含氧化锌（重金属）产生二次射线，加重皮肤损伤。
5）有表皮脱屑时，切勿用手撕剥。
6）放射性食管炎的病人往往造成咽下困难、疼痛、黏液增多等。注意保持口腔清洁，饭后喝温水冲洗食管。饮食宜给予流质或半流质食物，避免刺激性饮食。有下咽疼痛时，给予氢氧化铝凝胶口服，对疼痛难忍者，可服用利多卡因凝胶。
7.肺癌晚期护理 随着机体功能逐渐衰退，病人表现为衰弱、疼痛、畏食等，呈现恶病质状态，此期病人身心极为痛苦，更需要医护人员和亲人的体贴和关心。尽管不应使终末期病人知道其确切的病情发展，但病人亦会感到生命快要终结，因此更需要采取各种支持措施，解除病人的痛苦，以缓解对死亡的恐惧。
（1）如病情许可，鼓励病人尽可能地活动，不要过早地卧床不起，缓机体功能的衰退，并可使病人从自理中增强信心。
（2）加强生活护理，满足病人生活需要。
（3）尊重病人的宗教信仰与意愿，允许病人保留自己的生活方式，参与医疗和护理计划的制定。
（4）采取积极的姑息性治疗和支持治疗，缓解症状，消除痛苦，给病人最大的关怀和支持。
（5）做好口腔、皮肤等护理，防止口腔炎及压疮等并发症发生。
五、健康教育
1.心理指导 鼓励病人经常说出自己内心的感觉，教会病人监测自己的负性情绪，提高生存质量与信心。
2.饮食指导 饮食以高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物为宜，戒烟酒等不良习惯，如有可能，饭前和饭后适当散步。
3.活动、休息指导 可进行太极拳、气功等体育活动，并尽可能进行娱乐活动。
4.出院指导
（1）向病人提供有关医院和社区保健信息，如癌症协会。
（2）预防感冒及呼吸道感染。
（3）掌握下次化疗或放疗的时间准时就诊。
（4）指导病人门诊随访知识。
六、护理评价
1.评价疼痛是否得到缓解。
2.与家属能运用应对功能消除不安心理，积极参与治疗与护理方案的制定。
3.病人能够克服不良情绪，能正确对待治疗中出现的不良反应，积极配合治疗及护理。
4.呼吸困难改善，病人对所采取的措施能够理解、配合。
5.病人能了解营养的重要性，并主动参与饮食计划的制定。