第三节 肺 炎
肺炎是肺实质的炎症。是呼吸系统最常见的感染性疾病，自抗生素广泛应用以来，其预后虽有明显改观，但发病率和病死率仍未有下降，特别是婴幼儿、老年人和免疫力低下者（用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、或久病体弱者）伴发肺炎时，病死率较高。肺炎按病变的解剖学分类，可分为大叶性肺炎、支气管肺炎；按病因学分类，可分为细菌性、病毒性、支原体性、立克次体性、真菌性、化学性、放射性和过敏性肺炎；按病情程度可分为轻型、普通型、中毒型和休克型。在上述多种肺炎中，以细菌性肺炎多见，占成人各类病原体疾病的80%。目前细菌性肺炎出现一些新特点，由于病原谱的变迁和细菌耐药菌株的频繁出现，“难治性”肺炎的比例明显增加，成为呼吸系统感染疾病死亡的主要原因之一。肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式（社区获得性肺炎或医院内肺炎）而有较大差异。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等，而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染。在院外感染中以肺炎球菌肺炎较为多见，故本节重点介绍肺炎球菌肺炎。
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，为革兰阳性球菌，常成对或链状排列。主要寄存在正常人鼻、咽、喉中，但多数不致病或致病力很弱，当受寒、饥饿、疲劳、醉酒、全身麻醉后、应用免疫抑制剂等机体抵抗力低下，呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖而致病。本病多发生于呼吸道感染流行的冬春两季，以青壮年的发病率为高。病理改变有充血期、红肝变期和消散期。
一、护理评估
1.病史 了解病人有无受凉、淋雨、过度疲劳、醉酒及上呼吸道感染等诱发因素，以及病人既往健康状况。
2.主要临床表现 以寒战、高热、咳嗽和咳铁锈色痰为临床特征，护士在评估时注意体温的热型及伴随症状、咳嗽咳痰的性状、颜色、量、胸痛的原因、部位、性质等。
（1）全身症状：多数病人先有寒战，随后体温骤升可以高达39～41℃，高峰多在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行，伴有头痛、肌肉酸痛、少数有恶心、呕吐、腹泻、腹胀；重症出现烦躁不安、神志模糊、谵妄、头痛等。
（2）胸痛：病变累及胸膜时，约75%的病人有患侧胸痛甚至剧烈疼痛，咳嗽及吸气时疼痛加重，如炎症侵及膈面胸膜时，则疼痛可放射至同侧上腹部或肩部。
（3）咳嗽、咳痰：病人初期为刺激性干咳，继而咳出少量白色黏液痰或带血丝痰，1～2日后可咳出黏稠血性或少量血丝痰，少数病人可有大咯血。血液往往和痰混合，出现特征性的“铁锈色”或“草莓汁”样痰。
（4）呼吸困难：病变广泛，肺泡实变造成通气不足，胸痛而引起呼吸困难，呼吸快而浅，病情严重时可见皮肤、口唇、指（趾）发绀。
3.心理社会评估 本病突然起病，进展迅速，病人及家属缺乏应付疾病的心理准备，表现为焦虑不安、不知所措，持续的高热往往更加重病人对疾病的恐惧。
4.护理体检 急性面容、面颊绯红、皮肤和鼻周可出现单纯性疱疹。呼吸急促、鼻翼扇动。常有不同程度的发绀和心动过速，少数可出现休克症状（面色苍白、四肢厥冷、烦躁、血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快等）。早期肺部体征无明显异常，仅有胸部呼吸运动幅度减弱，实变时叩诊呈浊音，语颤增强并有管性呼吸音或湿性啰音。
（1）白细胞计数多在10 万～30 万／L、中性粒细胞多在80%以上，有时核左移。
（2）痰涂片或培养发现有肺炎球菌生长，治疗前作血培养约有20%～25%为阳性。
（3）血气分析：病变广泛时有氧分压下降，原有慢性阻塞性肺气肿的病人二氧化碳分压可升高。
（4）特异性多糖体测定：取痰或其他标本（胸液、血清）用对流免疫电泳方法测定肺炎球菌多糖荚膜抗原，可助诊断。该项测定技术在1 小时内可获得结果。
（5）胸部X 线检查：早期为肺段分布的淡薄阴影，以后可呈大片均匀致密阴影，呈叶、段分布。一般在2～3 周内肺部阴影消散，但老年患者可达3 周以上。
二、护理诊断
1.体温过高 与肺泡及邻近组织的急性渗出性炎症有关。
2.清理呼吸道无效 与痰液较多或咳痰无力有关。
3.舒适的改变 与毒血症状及炎症累及胸膜有关，表现为头痛、全身肌肉酸痛、胸痛等不适症状。
4.气体交换受损 与有效呼吸面积减少及痰液阻塞气道有关。
5.知识缺乏 病人与家属对疾病的过程及病情变化缺乏了解。
6.口腔黏膜改变 与病人高热口干和应用抗生素有关。
7.医护合作性问题 潜在并发症。
（1）体液不足：由于感染引起高热、出汗、呼吸浅促、代谢增加、全身中毒症状而出现呕吐、腹泻等引起体液丧失过多。
（2）感染性休克：严重败血症或毒血症有发展成为感染性休克的可能。
三、护理目标
1.体温恢复至正常范围。
2.咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸道通畅。
3.病人疼痛减轻，舒适感增加。
4.乏氧状态减轻或消失。
5.病人及家属了解疾病的过程及相关治疗知识。
6.病人口腔卫生，无口腔炎等并发症发生。
7.能摄取足够的营养和体液，无并发症发生。
四、护理措施
1.急性期卧床休息，协助病人满足生活需要。
2.病室应保持适宜的温度、湿度及通风，一般室温应维持在16～18℃，湿度60%。
3.观察体温热型及变化规律，高热时给予物理降温，在头部、腋下与腹股沟等大血管处放置冰袋，或采用32～36℃的温水擦浴也可采用30%～50%酒精擦浴，降温后半小时测体温，注意降温效果并记录于体温单上，寒战时可增加盖被或用热水袋使全身保暖，并饮用较热开水。
4.出汗后及时擦干汗液，更换潮湿衣物及被褥。鼓励病人多饮水，每日1000～2000ml，食欲欠佳者，遵医嘱补液，补液速度不宜过快，以防肺水肿的发生。
5.遵医嘱给予抗生素治疗 首选青霉素，对轻症病人青霉素G80 万U，2～3 次／天，肌注；重症病人可加大剂量静滴，疗程一般7～10日，或于体温降至正常后3日停药。对青霉素过敏的病人可选用红霉素1.2g／d，交沙霉素1.2g／d、林可霉素1.2g／d 或复方磺胺甲硝唑2g／d，以上药物均分次注射或口服。耐药菌株可选用头孢菌素类抗生素。
6.向病人讲解胸痛的原因，鼓励病人讲述疼痛的部位、程度、性质等。
7.疼痛时，指导病人①使用放松技术，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松等；②采取患侧卧位，可在呼气状态下用15cm 宽胶布固定患侧胸部；③双手上举，置于床垫上，以助胸部的扩张。
8.评估病人对疼痛的耐受水平，胸痛明显时，可遵医嘱给小量止痛剂，并观察止痛效果。
9.观察痰的颜色、性状、量、气味，并及时汇报异常改变，指导病人准确留取痰液培养标本的方法。
10.鼓励病人进行有效的咳痰，如无力咳嗽或痰液黏稠时，应协助病人排痰，采取更换体位、叩背、超声雾化吸入等，同时遵医嘱准确给予祛痰剂。
11.评估病人呼吸状况，对于呼吸困难、发绀的病人，给予舒适的半卧位，遵医嘱吸氧，改善呼吸困难。
12.饮食以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食为宜。
13.预防口腔炎的发生，饭前、饭后协助病人漱口，保持口腔清洁、湿润，口唇疱疹处涂以消炎膏。重症者可用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、牙齿，做好口腔护理。
14.密切观察病情及生命体征的变化，如发现病人面色苍白、烦躁不安、四肢厥冷、末梢发绀、脉搏细速、血压下降等，应考虑为休克型肺炎，采取以下措施：
（1）迅速建立两条静脉通路，一条快速滴注扩充血容量液体，可加入糖皮质激素及抗生素；另一条先滴注碳酸氢钠液，后再加入平衡液及血管活性药物。按输液顺序输入所需液体。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸次数、肺底啰音及出入量等，避免发生肺水肿。
（2）采取头胸部与下肢均抬高30 度的体位，或此种体位与平卧位相交替。这种体位可使下肢静脉血液增加而不会影响脑部血流。注意保暖，禁用热水袋。
（3）氧气吸入，一般采用鼻导管法给氧，氧流量2～4 L/min。如病人发绀明显或发生抽搐时需加大吸氧浓度，达4～6L／min。给氧前应注意清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，以达到有效吸氧。
（4）血管活性药的应用，根据血压调整滴数，切勿使药液漏出血管，以免发生局部组织坏死。
（5）控制感染，加大青霉素剂量，每日400 万～1000 万U 静脉滴注，亦可用头孢唑啉，或2～3 种广谱抗生素联用，对原因不明的严重感染，可采用头孢他啶、头孢曲松等。抗生素应用时要做到现用现配，以防止药效降低。
（6）糖皮质激素的应用：对病情严重，抗生素和血管活性药仍不能控制时，使用大剂量糖皮质激素，解除血管痉挛改善微循环，稳定溶酶体膜防止酶的释放等，从而达到抗休克的作用。常用氢化可的松、地塞米松加入葡萄糖液中静滴。
（7）纠正酸中毒：增强心肌收缩力，改善微循环。常用5%碳酸氢钠液静脉滴注。
（8）持续心电及生命体征监测，密切观察病情变化。
1）神志状态：早期表现为精神紧张、烦躁不安等交感神经兴奋症状。当休克加重时，脑血流减少，病人表情淡漠、意识模糊、甚至昏迷。神志、意识反映感染性休克时体内血液重新分配，脑部血液灌注情况及脑组织缺氧程度。
2）血压：早期血压下降，常在80／50mmHg 以下，脉压差小，提示严重感染引起毛细血管通透性增加，周围循环阻力增加，心排出量减少，有效血容量不足，病情严重。
3）脉搏的强度和频率：是观察休克症状的重要依据。脉搏快而弱随后出现血压下降，脉搏细弱不规则或不易触及，表示血容量不足或心力衰竭。
4）呼吸：早期呼吸浅促，后期出现呼吸不规则，呼吸衰竭，因肺微循环灌注不足，肺表面活性物质减少，发生肺萎缩或肺不张而造成。
5）体温：可为高热、过高热或体温不升，若高热骤降在常温以下示休克先兆。
6）皮肤黏膜及温湿度：反映皮肤血液灌流情况，如面、唇、甲床苍白和四肢厥冷，表示血液灌注不足。
7）出血倾向：皮肤黏膜出现出血点、紫癜或输血针头极易发生阻塞，表示有弥散血管内凝血之可能。
8）尿量：常出现少尿或无尿，常见肾缺血或肾小管坏死所致。必要时留置尿管导尿，准确测量。病情好转时表现为神志逐渐清醒，表情安静，皮肤转红，脉搏变慢而有力，呼吸平稳而规则，血压回升，尿量增多，皮肤及肢体变暖。
9）烦躁不安者，加强安全防范措施，以防坠床等意外发生。
五、健康教育
1.心理指导 帮助病人建立积极稳定的情绪，出现烦躁不安者，多给予解释及安慰，说明焦虑对疾病转归的影响。
2.饮食指导 加强营养，以提高机体抗病能力，食欲不佳者，指导病人少量多餐，根据病人饮食习惯调整膳食，出汗多时注意补充含盐饮料。
3.护理知识指导 向病人家属介绍物理降温的方法及发热时的饮食、饮水要求等知识，使病人及家属参与护理活动。
4.出院指导
（1）注意休息，避免过度劳累，出院前可与病人家属根据病人活动耐力制定活动量表。
（2）居室内注意通风换气以减少空气污染。
（3）坚持医生、护士建议的均衡饮食以增强体力。
（4）教会病人识别本病的诱发因素，增加病人的预防知识。
（5）指导病人加强机体耐寒锻炼及体育锻炼，以增强机体抵抗力。
（6）体质衰弱或免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺病、肝病等，有条件时继续按医生的建议注射流感疫苗或肺炎球菌疫苗。
（7）教会病人门诊随访知识。
六、护理评价
1.评价发热是否得到有效的控制，措施是否得当。
2.评价病人和家属是否了解所实施物理降温的方法与作用，并能给予积极的配合。
3.病人能进行有效咳嗽，呼吸道通畅。
4.病人能运用有效应对方法缓解疼痛。
5.病人呼吸困难得到改善。
6.病人及家属能够描述出肺炎的防治知识。
7.病人掌握口腔卫生知识，无口腔炎发生。