胸部的损伤
一、评估要点
1.肋骨骨折
（1）病因：暴力或钝器撞击胸部，使受伤部位的肋骨向内弯曲折断；胸部挤压的间接暴力，使肋骨向外过度弯曲折断。
（2）症状及体征：疼痛，受伤处胸壁肿胀、压痛，触及骨擦感，连痂胸的病人，出现反常呼吸运动，病人常伴有明显的呼吸困难。
（3）X 线检查：胸部X 线片显示肋骨骨折的部位、断端错位情况，并有助于判断是否合并气胸或血胸。
2.气胸
（1）病因：气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂、空气逸入胸膜腔或因胸壁伤口穿破壁层胸膜、胸膜腔与外界沟通、外界空气进入所致。气胸分为闭合性、开放性和张力性3 类。
（2）症状及体征。①闭合性气胸：胸腔小量积气，肺萎缩在30%以下，病人无明显症状。大量积气时病人可出现胸闷、气促胸痛症状，伤侧胸部叩诊成鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。②开放性气胸：常有气促、呼吸困难和发绀，甚至休克。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。③张力性气胸：极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。查体可见伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。
（3）辅助检查：胸部X 线显示肺萎陷和胸腔内积气。胸膜腔穿刺可抽出气体。
3.血胸
（1）病因：胸膜腔积血引起血胸，血胸常与气胸同时存在，称为血气胸。
（2）症状及体征：小量血胸（成人0.5L 以下），可无明显症状。中量血胸（0.5～1L）和大量血胸（1L 以上）。尤其急性失血时，可出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，以及气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊浊音呼吸音减弱或消失的胸膜腔积液体征。心脏、大血管损伤，出血量多而急，短时间内导致失血性休克而死亡。
（3）实验室及辅助检查。①血常规检查：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容降低。②胸部X 线检查：显示胸膜腔积液的大片密度增高阴影，血气胸时见气液平面。③超声波检查：探及胸膜腔液平反射。④胸膜腔穿刺：抽不出凝固血液。
4.心脏损伤
（1）病因：直接或间接的暴力猛将心脏压于胸骨和脊柱之间而造成损伤；突然的加速或减速亦可使悬垂的心脏损伤。
（2）症状及体征：①心脏挫伤轻者多无明显症状，较重者可出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等。②心脏裂伤伴随的心包裂口大，并保持畅通时，病人表现为面色苍白、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降，很快陷入休克，甚至死亡。③心包无裂口或裂口较小不甚畅通时，血液积聚心包腔内，压迫心脏，出现心脏压迫征。表现为心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、有时可扪及奇脉。并出现Beck 三联征，其症状有：静脉压升高，大于15cmH20；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，甚至难以测出。
（3）实验室及辅助检查。①超声心电图：能够确定心包积液、心脏结构和功能等变化。②心电图：心肌损伤出现ST 段抬高，T 波低平或倒置显示心动过速心律失常。③血生化检查：心脏严重挫伤时，磷酸肌酶同工酶、乳酸脱氢酶明显升高。
5.胸腹联合伤
（1）病因：开放性损伤入口多位于胸部，亦可以出现在腹部。胸部闭合性损伤时，膈肌破裂是由于胸腹腔压力差骤然增大所致。
（2）症状及体征：胸腔脏器损伤表现为胸痛、气短等血气胸征象。腹腔脏器损伤常出现恶心、呕吐、腹部压痛、肌紧张等腹膜炎症状或腹腔内出血的表现。
（3）辅助检查：胸腹部X 线检查显示胸腔积气、积液。胃肠破裂后膈下可见游离气体，腹腔脏器损伤后出血。空腔脏器内容物外溢可通过腹腔穿刺证实。
二、护理要点
1.护理问题 气体交换受损；潜在并发症如肺不张，肺内感染；心排血量减少。
2.护理措施
（1）严密观察：主要观察生命体征，保持呼吸道通畅。
（2）维持正常换气功能：疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影响气体交换，需采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。小范围胸壁软化时，用原敷料盖于软化区，再用多头胸带包扎胸廓；范围大的胸壁软化，采用体外牵引固定或手术内固定。血气胸通过胸膜腔穿刺或引流，排除积气、积血，恢复肺复张。
（3）维持心血管功能：动态观察病情变化，发生低血容量休克时，应迅速建立静脉通路，补充血容量。疑有心脏压塞的病人，应迅速配合医师施行心包穿刺或剖胸探查。如发生心跳骤停，应配合医师行床旁开胸挤压心脏。
（4）并发症的预防及护理：卧床休息期间，每小时协助或鼓励病人施行深呼吸及有效咳嗽，以促进肺扩张，减少感染的发生。呼吸困难者，尽早做气管切开，定时给予吸痰，改善低氧状态。肺损伤严重者，记录液体出入量，避免输液过快，过量而并发肺不张。
三、健康教育
1.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人在胸痛的情况下积极配合治疗。
2.胸部损伤病人常需要做胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流，操作前应向病人或家属说明治疗的目的、意义，以取得配合。
3.心肺损伤严重者定期来院复诊。