水和钠的代谢紊乱
正常情况下每日体内水和电解质处于动态平衡，如因疾病、创伤、手术等各种因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成，可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。容量失调是指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞液外液量的改变，而发生缺水或水过多；浓度失调是指细胞外液量水分的增加或减少，以致渗透压发生改变，如低钠血症或高钠血症；细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，故仅造成成分失调；成分失调是指细胞外液中的离子成分改变的病理变化，如低钾血症和高钾血症、酸中毒或碱中毒等。
水和钠关系密切，在维持细胞外液容积与渗透压上起着决定性作用。临床上缺水与缺钠常同时存在。根据体液容量减少后细胞外液渗透压的改变，可将水、钠代谢紊乱分为高渗、低渗、等渗性和水中毒4 种。
一、高渗性缺水
高渗性缺水又称原发性缺水。水和钠同时缺失，但失水多于失钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
高渗性缺水时，口渴中枢受到刺激，病人主动饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另一方面，细胞外液的高渗可引起血管升压素分泌增多，以致肾小管对水的再吸收增加。尿量减少，使细胞外液的渗透压降低和恢复其容量。如继续缺水，则因循环血量显著减少，引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量。缺水严重时，因细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外液间隙，其结果是细胞内、外液量都有减少，最后细胞内液缺水的程度超过细胞外液缺水的程度；严重时脑细胞可因缺水而发生功能障碍。
（一）评估要点
1.病史与诱因 凡是造成水分不足或细胞外液过多的疾病，均可引起高渗性缺水。病因主要有3 种。①水流失过多：大面积烧伤，腹泻，尿崩症，肾衰竭，糖尿病酸中毒，高热出汗过多。②水分摄入不足：因吞咽困难及脑外伤致中枢受损、昏迷、意识障碍和身体虚弱无力而无法获得水分。③高渗溶质摄取过多：摄入过量高张溶液，以大分子作为治疗。
2.症状与体征 高渗性缺水的临床症状，依据缺水程度和症状轻重不同，通常将其分为3度。①轻度缺水：除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2%～4%。②中度缺水：极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁，缺水量为体重的4%～6%。③重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状，缺水量为体重的6%以上。
3.实验室检查 ①尿液检查：尿量减少而尿比重大于1.025 以上。②血液检查：血钠浓度超过150mmol／L，血浆渗透压大于310mmol／L，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度增高，血中尿素氮与肌酐比值升高。
（二）护理要点
1.护理问题 体液不足，皮肤完整性受损，有受伤的危险，心排血量不足。
2.护理措施
（1）维持适当的体液量：观察并记录生命体征、体重、出入量、尿量及尿比重，以作为体液补充的依据；渗透性利尿药会造成钾离子流失，应注意给低钾血症病人补钾；补液时应检测体循环是否负荷过重；预防脱水合并症，当尿量每小时不足30ml 时，应立即报告医师；持续监测体液容积缺失恶化情况。
（2）维持皮肤完整性：定时擦洗，清洁皮肤，少用肥皂擦洗以免过于干燥；协助虚弱或意识不清的病人翻身，或床上被动运动以减少骨隆突部位长期受压；鼓励饮水，以保持身体、口鼻、唇舌的清洁及湿润；亦可稀释气管或肺部的痰液，增进呼吸道功能；若发生口腔黏膜炎症或溃疡，应加强口腔护理。
（3）防止因跌倒造成的创伤：监测情绪状态，如忧郁、焦虑、猜疑等，以确定病人的意识状态和病情变化；加强意识混乱及定向感丧失病人的保护措施，如移除环境中的危险因素、拉起床栏、加强室内灯光、安排护理人员照顾；定时监测血压，过低时应报告医师补充体液。
（4）补液的方法：高渗性脱水可致细胞脱水和脑功能障碍，其治疗应尽早去除病因。轻度缺水者，可经口摄取水分；中度以上缺水者则应由静脉补充已丧失的液体。
估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：①根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计，每丧失体重的1%，补液400～500ml。②根据血钠浓度计算。补水量（ml）＝血钠测得值（mmol／L）-血钠正常值（mmol／L）×体重（kg）×4。计算所得补水量一般分为2日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，尚应补给当日需要量2000ml。必需注意，血清钠测定虽有增高，但因同时有缺水、血液浓缩，体内总钠量实际上仍有减少。故在补水的同时应适当补钠，以纠正缺钠。
（三）健康教育
1.饭前、饭后和就寝前注意口腔卫生，以防感染。
2.多摄取水分，采取高纤维饮食。
3.鼓励多下床活动，避免长期卧床。
二、低渗性缺水
又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但失水少于失钠，故血清钠浓度低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
（一）评估要点
1.病史与诱因 大量钠盐丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐、慢性肠瘘；排钠过多如利尿剂使用；钠补充不足，水分摄取过多；大面积创面的慢性渗液。
2.症状与体征 ①轻度缺钠：血清钠为130mmol／L 左右，病人常有感软弱、疲乏、头晕，但口渴不明显。每千克体重缺氯化钠0.5g。②中度缺钠：血清钠为129mmol／L 左右常有恶心、呕吐、脉速、视力模糊、站立性晕倒；每千克体重缺氯化钠0.5～0.75g。③重度缺钠：血清钠低于110mmol／L 常出现木僵，甚至昏迷，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，常发生休克。每千克体重缺氯化钠0.75～1.25g。
3.实验室检查 尿比重常在1.010 以下，尿Na+、Cl-含量常有明显减少；血清钠＜135mmol／L，红细胞计数、血红蛋白的量、血细胞比容、血尿素氮均升高。
（二）护理要点
1.护理问题 体液容量过度，低效性呼吸形态，潜在并发症如疼痛、思维过程改变。
2.护理措施
（1）补液原则：积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液；计算：①补钠盐量（NaCl）＝体重×缺钠盐量／kg；②血Na+测定量：补钠量（mmol）＝正常血钠值＜mmol／L）-测得血钠值（mmol／L）×体重×0.6（女性为0.5）。
（2）维持适当的体液容积及减轻水肿：每日应测量体重、出入液量、生命体征、尿比重、水肿程度并记录；限制液体摄入；避免过量清水灌肠；能口服者尽量口服含电解质的液体，静脉输液时应选择高张溶液或等张溶液。
（3）增加肺部气体交换：体位采取半坐卧位，以利液体的流动并减轻呼吸困难；持续监测呼吸频率、深度、呼吸音及呼吸困难的状态，必要时提供机械性辅助呼吸；监测呼吸器使用情况，对长期供氧的病人，若有精神异常，应立刻停止供氧并报告医师；教导病人深呼吸，学会腹式呼吸及咳嗽技巧；鼓励病人多运动以利身体对氧气的充分利用。
（4）避免受伤及减轻头痛：注意病人安全，移除环境中危险因素；保持环境安静，减少噪声及其他刺激；监测病人脑水肿，并常测量血压；若病人有头痛不适，应遵医嘱给予必要的处理。
（5）其他：营养支持，心理支持。
（三）健康教育
1.注意口腔卫生，预防感染。
2.养成正常的排便习惯，定时如厕。
三、等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。外科病人最易发生这种脱水。水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压液保持正常，细胞外液量迅速减少，刺激肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋，促进远曲小管对钠和水的重吸收，以增加水的再吸收。
（一）评估要点
1.病史与诱因 钠及水的急性丧失如大量呕吐和肠瘘，钠及水的摄取不足，体内液体不当的积聚。
2.症状与体征 ①缺水症状：主要为少尿、恶心、乏力、厌食、皮肤唇舌干燥、眼球下陷，口渴不明显，缺水占体重5%。②缺钠症状：以血容量不足症状为主，表现为颈静脉平坦、脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降。当体液丧失达体重的6%～7%时，可出现严重休克。
3.实验室检查 尿量减少或无尿，尿比重增高。血清钠、氯浓度尚在正常范围。红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高。
（二）护理要点
1.护理问题 体液容积缺失，心排血量减少，营养失调。
2.护理措施
（1）补液原则，治疗原发病的同时，应补等渗盐水，并注意补充血容量，包括晶体和胶体，纠正休克；可根据临床表现和血细胞比容来计算补液量。补液量（L）＝Hct 上升值／Hct正常值×体重（kg）×0.2。
（2）维持正常体液容积，观察并记录生命体征、体重、出入液量、尿量及尿比重。
（3）补液防止负荷过重 补充液体时应监测体循环是否负荷过重。
（4）持续监测体液、容积缺失恶化情况及电解质不平衡的征象和症状。
（5）摄取足够的营养，饮食应摄入高热量、高蛋白的食物；但应减少纯水分或钠的摄取，以免水分过多滞留；注意病人摄食情况，必要时协助病人进食。
（6）防止体位性低血压，避免体位性低血压造成身体损伤。
（三）健康教育
1.注意口腔卫生，以预防感染。
2.鼓励多下床活动，避免长期卧床。
四、水过多
水过多又称水中毒或稀释性低血钠，因机体入水量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。较少见。分为急性水中毒和慢性水中毒。