支气管哮喘
支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病，易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。其病理变化是以支气管平滑肌痉挛，支气管黏膜分泌亢进，黏膜肿胀为主，病理生理的特征是支气管内气流阻力增加，出现血氧分压和二氧化碳分压的变化。
一、护理评估
1.病史 在收集哮喘病人的病史时，应注意从外源性和内源性两个方面寻找，包括过敏（例如鼻炎、湿疹）与个人的过敏疾病医疗史，下面就以外源性与内源性两个方面来收集护理资料。
（1）外源性哮喘：大多数外源性哮喘起病年龄为儿童或青少年，这些外源性哮喘的病人对特定的过敏原会产生过敏反应，所以当他们暴露于很少量的过敏原中时，会使支气管黏膜细胞释放出组胺而诱发急性哮喘发作。此外外源性哮喘发病有较多明显的季节性，一般好发于春秋季。
（2）内源性哮喘：在任何年龄皆可发生，但常以中年后多见，其特定的原因不易确认，少有家族史与过敏史。而诱发的原因是在上呼吸道（鼻腔、鼻窦）或下呼吸道（支气管、肺）感染的基础上，出现气道反应性过度增高、鼻息肉或鼻窦炎，以至发展成终身的慢性病或哮喘持续状态。
2.主要临床表现 呼气性呼吸困难是本病的主要临床表现，也是护士对病人评估的重点，护士应详细了解支气管哮喘的前驱症状，呼吸困难的程度、持续时间等。
（1）前驱症状：典型的支气管哮喘发作前数秒钟到数分钟可有黏膜过敏先兆症状，如鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳、胸闷等，随后出现以呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音。
（2）程度及持续时间：哮喘发作时，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫样痰，甚至出现发绀等，但一般持续几十分钟可自行或经药物治疗后缓解，某些患者在缓解数小时后可再次发作或表现为顽固的夜间哮喘，严重的哮喘发作持续24 小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者为哮喘持续状态。
3.心理社会评估 在哮喘发作时，病人会感到胸部紧缩，气体不易进出肺脏，尽管病人努力地进行呼吸，但仍觉呼吸十分困难，极易产生焦虑不安心理，表现为脾气暴躁，问话不愿回答等；哮喘持续状态时，由于体力的消耗，病人精疲力竭，有濒死感，显示出连说话或喝水的力气都没有，会对家人、医护人员或药物产生依赖感。
4.护理体检 哮喘发作时，病人颈静脉怒张、胸廓饱满，呈吸气状，肺部叩诊呈过清音，双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。合并呼吸道感染时可闻及湿性啰音。重症哮喘病人出现大汗淋漓，唇指（趾）发绀，脉搏加快，有奇脉，明显肺气肿体征，双肺满布哮鸣音。如呼吸微弱或痰栓阻塞支气管，哮鸣音则不明显。
5.辅助检查
（1）实验室检查：血嗜酸性粒细胞、血清总IgE 在外源性哮喘均增高，内源性哮喘多为正常。如并发感染时可有白细胞总数增高；痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、黏液栓和透明的哮喘珠。
（2）血气分析：PaO2有不同程度降低，轻中度哮喘时，由于过度通气，可使PaCO2下降，pH 值上升，表现为呼吸性酸中毒；重症哮喘气道阻塞严重，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。
（3）胸部X 线检查：哮喘在缓解期，一般无异常，发作期由于肺充气过度，透明度增高，并发慢性支气管炎者肺纹理增强。
（4）肺功能检查：在哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。
1）第一秒用力呼气容积（FEV1）。
2）第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV／FVC）。
3）呼气流速峰值（PEFR）。
当吸入0.2%沙丁胺醇（舒喘灵）雾化剂后，上述指标可有改善，如果FEV（或PEFR）增加15%以上，有助于诊断支气管哮喘。
由于上述指标的下降，结果引起残气量（RV）增加，功能残气量（FRV）和肺总量（TLC）增加，残气量占肺总量（RV／TLC）百分比增高。
（5）皮肤敏感试验：在哮喘缓解期，用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验。
二、护理诊断
1.活动无耐力 与氧供需失调有关。
2.低效性呼吸形态 与支气管炎症和气道平滑肌痉挛有关。
3.清理呼吸道无效 与过度通气，机体丢失水分过多，痰液黏稠有关。
4.焦虑在哮喘发作时，若无法使症状缓解，会使病人极度的焦虑或近于惊恐的状态。
5.医护合作性问题 潜在并发症。
（1）水、电解质紊乱：哮喘发作时，交感神经兴奋，加之用力呼吸，病人会大量流汗，此外，过度通气，使水分过多排出而造成脱水；加之缺氧、二氧化碳潴留日可导致水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（2）自发性气胸：严重发作时，肺内压明显升高，肺大疱破裂引起自发性气胸。
（3）肺功能不全：哮喘持续发作，气道阻塞，呼吸肌疲劳，缺氧和二氧化碳潴留加重，出现呼吸功能不全。
三、护理目标
1.病人能保持最佳活动水平，无活动后气促发生。
2.维持最佳呼吸形态，表现为呼吸频率／形态正常和呼吸平稳。
3.病人能有效地咳出痰液，保持呼吸道通畅。
4.焦虑减轻，表现为平静、合作。
5.病人能够识别引起哮喘发作的原因，了解疾病的过程和诱发因素。
6.病人了解药物的作用与不良反应，以及气雾剂的使用方法及注意事项。
四、护理措施
1.去除诱发因素，减少疲劳
（1）心理护理：哮喘发作常常与精神因素有关，要关心病人，随时了解病人心理活动，发生情绪激动或精神紧张时，作好劝导工作，以解除因条件反射或心理失衡等因素导致发病。当病人由于呼吸困难，喘憋严重，甚至有窒息感时，病人极度紧张、烦躁不安、疲倦不能休息，此时不能用抑制呼吸的镇静剂，要安慰病人，耐心地满足病人的合理要求，减轻紧张情绪。
（2）饮食护理：给予营养丰富易消化的饮食，多食蔬菜、水果。严禁食用与发病有关的食物，如蛋类、鱼类、虾、蟹、生姜等刺激性食物。同时协助多饮水，以补充由于喘憋、出汗过多而失去的水分；注意保持大便通畅，减少因排便用力所致的疲劳。
（3）环境适宜：将病人安置在清洁、安静、空气新鲜、阳光充足的病室，避免接触过敏原，作护理操作时防止灰尘飞扬，注意保护病人。
（4）卧位舒适：病人哮喘发作，呼吸困难呈端坐呼吸时，应给予适宜的靠背架或过床桌，请病人伏桌而坐，以帮助用力呼吸保持舒适，减少疲劳。
（5）观察哮喘发作先兆：如病人主诉有鼻、咽、眼部发痒、咳嗽、流鼻涕等黏膜过敏症状时，应报告医师及时采取措施，减轻发作症状，尽量控制病情。
2.控制急性发作保持呼吸道通畅：哮喘发作时，应采取解痉、抗炎、去除气道黏液栓等综合治疗措施，以保持呼吸道通畅，护理人员一定要遵医嘱准确用药，并观察效果及有无不良反应发生。
（1）支气管解痉药物的应用及护理
1）β受体兴奋剂：β2受体兴奋剂具有缓解支气管平滑肌痉挛，有较强的支气管舒张作用，但不能减轻气道炎症，因此β受体兴奋剂必要时仅用于减轻急性症状，不宜长期使用。沙丁胺醇（舒喘灵）2～4mg，每日3 次；叔丁喘宁（博利康尼）1.5～2.5mg，每日3 次。亦可用雾化吸入剂，使较高浓度药物迅速直接达到局部气道，平喘效果迅速，全身不良反应轻，指导病人在喷药时深吸气，以便药物迅速吸入细小支气管发挥更好疗效。偶有心悸、头痛、手颤等不良反应。
2）茶碱类：作用机制为抑制磷酸二酯酶和促进内源性肾上腺素释放，还可促进气道纤毛运动和强心、兴奋呼吸中枢及呼吸肌的作用。常用氨茶碱0.1g 每日3 次，其控释片如长效氨茶碱（葆乐辉）0.4g，每日1 次，临睡前服用为佳，以控制夜间哮喘；此外，也可静脉给药，由于茶碱的有效浓度与引起毒性的血药浓度接近，所以浓度过高或滴速过快会引起心律失常、血压下降、抽搐甚至死亡；在使用过程中还可能发生恶心、呕吐、头痛、烦躁、失眠等不良反应。
（2）抗炎药物的应用及护理
1）肾上腺糖皮质激素（简称激素）：激素可抑制炎性细胞的趋化和活化，降低微血管通透性，减少腺体分泌，是改善气道高反应性最有效的药物，泼尼松每日30～40mg，短疗程7 天，最长不宜超过15 天，少数需长期使用维持量者应采用每日清晨顿服或隔日顿服方式，维持量最好≤10mg／d。气雾剂中常用的有二丙酸倍氯米松（必可酮），每次50～200 肚g，每日3～4 次，吸入治疗极少发生激素不良反应，局部副作用有口咽部真菌感染、声嘶，喷药后清水漱口，可减轻局部不良反应。严重哮喘发作可用氢化可的松100～200mg 或地塞米松10～20mg加入500ml 液体中静脉滴注。激素久用可有水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、高血压、糖尿病、骨质疏松、停药反跳等，如果发现以上现象，要及时报告医生予以处理。
2）炎性细胞稳定剂：能降低气道的嗜酸粒细胞数量，稳定肥大细胞膜，抑制递质释放，减轻气道高反应，常用色甘酸二钠气雾剂，每日3～4 次喷吸；酮替芬1mg，每日2 次，其不良反应有倦怠、嗜睡等，司机慎用。
3.促进排痰，改善缺氧状态
（1）祛痰：痰液黏稠可形成痰栓，阻塞小气道，导致严重的呼吸不畅，除遵医嘱给予祛痰剂外，还可用生理盐水加入药物，进行蒸气或超声雾化吸入，同时给病人更换体位，叩击背部，使气道内分泌物松动容易排出体外。
（2）积极控制感染：感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。根据痰液药物敏感试验选用抗生素。
（3）吸氧：根据病人缺氧情况调整氧流量，一般流量3～5L／min，输氧方式最好是不增加病人的焦虑，通常选用双鼻吸氧管吸氧。
4.重症哮喘的护理
（1）病情监护：哮喘发作过程中，除持续的心电生命体征监测外，还应严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭、肺性脑病等并发症，如发现异常及时配合抢救。
（2）氧疗护理：重症哮喘往往伴有二氧化碳潴留，宜给予持续低流量吸氧，如氧疗效果不佳，缺氧严重，护理人员需做好气管插管或气管切开以及机械通气的准备。
（3）做好基础护理，防止并发症的发生：危重期病人生活不能自理，应及时擦干身上的汗液，更换干燥、柔软的衣被，保持舒适；定时协助翻身，更换体位，按摩受压部位，保持皮肤完好，防止压疮发生；病人食欲不佳、伴有恶心、呕吐时，则要做好口腔护理，防止口腔炎发生，神志不清者，注意防止误吸。为保持机体足够的热能，不能进食者应给予鼻饲。此外，做好病人会阴部的清洁护理，防止发生泌尿系统感染。
（4）遵医嘱准确给予药物治疗
1）维持酸碱和水电解质平衡：宜静脉补给等渗液体，每日用量2000～3000ml，以纠正失水，稀释痰液。因缺氧、进液量少等，可并发代谢性酸中毒，应静脉滴注5%碳酸氢钠。低血钾者注意钾的补充。
2）糖皮质激素：一般用琥珀酸氢化可的松静脉滴注，每日用量300～600mg，个别可用1000mg 或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注，每日量40～80mg。
3）氨茶碱静脉注射或静脉滴注：如果病人8～12 小时内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g加入生理盐水40ml 中静脉缓慢注射，15～20 分钟推完为宜。1～2 小时后仍不缓解，可按每小时0.2～0.4mg／kg 的氨茶碱作静脉滴注，每日总量不超过1.5g。
4）抗生素：病人大多数伴有肺部感染，应选用有效抗生素。
五、健康教育
1.环境指导居住环境保持空气清新，温湿度适宜，房间布局力求简单，尽可能不使用地毯、毛毯；在家中最好安装空气净化装置，同时家中以不养宠物为宜。
2.饮食指导日常饮食中，以营养丰富清淡饮食为宜，除避免诱发哮喘的食物外，对于一些碳酸饮料、含色素或防腐剂的熟食以及刺激性的食物也应尽量避免，同时注意不要暴饮暴食。
3.出院指导
（1）保持情绪稳定，多参加文娱活动，调整紧张情绪。
（2）在冬季或气候多变期，预防感冒，以减少发病的次数。
（3）坚持医生、护士建议的合理化饮食。
（4）生活规律化，保证充足的睡眠和休息。
（5）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，如太极拳、气功等，增强机体抗病能力。
（6）正确使用药物，教会病人气雾剂的吸入方法，以免过度使用而发生反弹性支气管痉挛。
（7）在医生指导下，坚持进行脱敏疗法。