冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，与冠状动脉功能性改变所致者一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
根据冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，一般可分为五型：①隐匿型，目前倾向于称为无症状性心肌缺血；②心绞痛型；③心肌梗死型；④心力衰竭和心律失常型；⑤猝死型。
临床上心绞痛型和心肌梗死型较常见，下面重点分别进行讨论。
一、心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。引起心绞痛的主要病因是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛也可引起心绞痛。心绞痛病人至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上。心绞痛发作时可出现左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排出量降低、左心室舒张末压和血容量增加等变化。心脏对机械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧则引起疼痛，当冠状动脉的供血与心肌的需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。
（一）护理评估
1.病史 了解病人是否摄入过多热量、脂类，是否吸烟、情绪激动，是否有高血压、糖尿病、高脂血症及家族史等。
2.主要临床表现 以发作性胸痛为主要临床表现。是护士对病人进行评估的重点，应详细了解病人疼痛的部位、性质、诱发因素、持续时间及缓解方式。其疼痛发作有以下特征：
（1）部位：疼痛多在胸骨后或心前区，常放射至左肩，沿左臂内侧至无名指及小指。
（2）性质：疼痛常呈沉重的压榨、紧缩、烧灼、炸裂、憋闷或窒息感。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
（3）诱因：体力活动或情绪激动是常见的诱发因素。饱食、冷空气等亦可诱发疼痛。
（4）持续时间及缓解方式：发作持续2～3 分钟，一般不超过15 分钟。去除诱因、休息或舌下含化硝酸甘油后，能在几分钟内缓解。
3.心理社会评估 由于心绞痛发作时病人有濒死感，尤其是病情反复、频繁发作者，易产生焦虑，甚至恐惧的心理反应。
4.护理体检 多数病人常无阳性体征。心绞痛发作时可见心率加快、血压升高、面色苍白、出冷汗。心脏听诊可有第三或第四心音奔马律。
5.辅助检查 注意收集实验室检查资料，如血脂、血糖、心电图、冠状动脉造影等，以便于比较病情变化。
（1）心电图检查：静息心电图约半数病人在正常范围。心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST 段移位。目前采用运动负荷心电图及24 小时动态心电图检查可明显提高心肌缺血的检出率。
（2）放射性核素检查：用放射性铊或锝显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或消失区域，对心肌缺血诊断极有价值。
（3）冠状动脉造影：本检查具有确诊意义，并对治疗方案的选择和预后判断极为重要。
（二）护理诊断
1.疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。
2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。
3.焦虑 与疾病反复发作有关。
4.知识缺乏 对疾病的过程及预后不够了解有关。
5.医护合作性问题 潜在并发症：有发展为急性心肌梗死的可能。
（三）护理目标
1.病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。
2.病人能够识别引起疼痛的原因及诱发因素，并能够运用有效的方法缓解疼痛。
3.病人能够掌握活动规律并保持最佳活动水平，表现为活动后不出现心律失常和缺氧表现。心率、血压、呼吸维持在预定范围。
4.病人能够运用有效的应对机制减轻或控制焦虑。
5.病人能够了解疾病的过程，说出所服药物的名称、用法、作用和副作用。
（四）护理措施
1.绞痛发作时，立即让病人卧床休息，协助病人满足生活需要，减少探视避免刺激。
2.给予持续吸氧2～4L／min。
3.心绞痛发作时，遵医嘱给予①硝酸甘油0.3～0.6mg 舌下含化，1～2 分钟见效，约半小时后作用消失或用硝酸甘油10mg 加5%葡萄糖注射液500ml 静脉点滴；②硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化或口服，每日3 次，2～5 分钟见效，作用维持2～3 小时；③心绞痛缓解期给予长效硝酸甘油制剂2～2.5mg 口服，每4～8 小时1 次，联合应用Ca 拮抗剂，可适合于预防夜间心绞痛发作；④肾上腺素能受体阻滞剂：其主要作用是减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而避免或缓解心绞痛。不良作用有心室射血时间延长和心脏容积增加。对心功能不全、心动过缓、变异性心绞痛和支气管哮喘者不宜应用。常用制剂：普萘洛尔10mg，每日3～4 次；美托洛尔50～100mg，每日3 次；阿替洛尔25mg，每日2 次；⑤钙通道阻滞剂：其主要作用是抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压；改善心肌微循环。对变异性心绞痛疗效最好。常用制剂：维拉帕米，每次40～80mg，每日3 次；硝苯地平10～20mg，每日3 次。
4.持续心电及生命体征的监测，观察病人有无心律失常，面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
5.向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。按心绞痛发作的规律，在必要的活动前给予硝酸甘油预防发作心绞痛，并教会病人采用放松技术，如：深呼吸，全身肌肉放松。
（五）健康教育
1.心理指导 保持良好的心态，说明精神紧张、情绪激动、焦虑等不良情绪可诱发和加重病情。
2.饮食指导 饮食宜清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇，避免暴饮暴食，戒烟、酒。禁咖啡、浓茶等刺激性食物。肥胖者应限制饮食，减轻体重。
3.活动、休息指导
（1）保持充足的睡眠。
（2）逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。
（3）心绞痛发作时应立即停止活动。
4.用药指导
（1）指导病人正确的用药方法，讲解药物的作用、副作用及用法等，如硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药，发作时可用1～2 片舌下含化，而不是吞服。
（2）向病人讲解可能出现的不良反应，如头昏、头胀痛、心悸等，防止直立性低血压时所引起的晕厥。
5.出院指导
（1）根据病情调整饮食结构，坚持医生、护士建议的合理化饮食。
（2）掌握活动的方法及原则，进行适当的体育锻炼。
（3）教会家属正确测量血压、脉搏、体温的方法。
（4）教会病人及家属识别与自身有关的诱发因素，如吸烟，情绪激动等。
（5）出院带药，给病人提供有关的书面材料，指导病人正确用药。
（6）教给病人门诊随访知识。
（六）护理评价
1.病人自述心绞痛发作次数减少，并能说出诱发疼痛的因素和缓解疼痛的措施。
2.病人能进行间歇活动并掌握活动规律，活动量逐渐增加，没有出现心律失常，血压升高，心绞痛发作等。
3.病人能识别引起疲劳的因素。
4.病人能够合理安排生活，克制不良情绪。
二、心肌梗死
心肌梗死是心肌的缺血性坏死。当冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄，甚至完全闭塞，相应心肌的血液供应急剧减少或中断，发生严重缺血、缺氧，出现不可逆性的坏死时即形成心肌梗死。50%心肌梗死发生于左冠状动脉前降支供血区即左室前壁、心尖部及室间隔前三分之二，25%心肌梗死发生在右冠状动脉供血区即左心室下后壁、室间隔后三分之一及右室大部分。此外，还可见左冠状动脉左旋支供血区即左心室侧壁或下壁。单独右心室梗死罕见。心肌梗死时主要出现左心室收缩和舒张功能障碍，因而可发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等的血流动力学变化。
（一）护理评估
1.病史 询问病人是否有重体力劳动、外科手术、情绪激动、饱餐、用力排便、肺部感染史，多数病人发病前有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等先兆。
2.主要临床表现
（1）疼痛：多于早晨发生，是最早出现的症状，其性质和部位与心绞痛相同，但诱因不明显、疼痛程度重、持续时间长，且不能因休息和含用硝酸甘油而缓解。少数病人无疼痛，一开始即出现休克和心力衰竭，也有疼痛在上腹部，放射部位不明显者。
（2）其他症状：病人可出现恶心、呕吐、上腹胀、腹泻，少数病人出现难治性呃逆。疼痛发生后24～48 小时还可出现发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。体温很少超过39℃。
（3）病人可因休克而出现面色灰白、嗜睡、出冷汗、发绀、尿少，也可因急性左心衰竭而出现呼吸困难、咳嗽、烦躁，随后因右心衰竭而出现颈静脉怒张、肝大、水肿等表现，心律失常则以室性心律失常为主，严重者出现心室颤动。
3.心理社会评估 病人由于感到死亡逼近而恐惧，想知道如何配合才能有利于治疗，也可能由于反复发作、发生合并症，需要延长恢复期而产生焦虑。
4.护理体检
（1）心脏体征：症状出现后48 小时内心脏触诊常见心尖或心尖与胸骨左缘之间的收缩期向外隆起，持久的收缩期向外隆起提示可能发生了左室壁瘤。叩诊心浊音界扩大，听诊心尖区第一心音减弱，可出现心房奔马律，少数病人出现第三心音奔马律；若心尖区出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，说明有二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；胸骨左缘第3～4 肋间闻及新的全收缩期杂音，并伴有震颤，提示为室间隔穿孔。在梗死后2～3 天可闻及心包摩擦音，可持续数天或数周；若摩擦音延迟出现或持久存在，应怀疑为心肌梗死后综合征。
（2）早期心肌梗死患者常出现心动过缓和低血压，左心衰竭时肺底部闻及湿啰音。外周动脉搏动的评估对诊断并发血栓或栓塞有重要的意义。
5.辅助检查
（1）心电图检查
1）心电图的特征性改变为：①宽而深的Q 波（病理性Q 波），在面向坏死区的导联上出现；②S—T 段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；③T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向心肌梗死区导联上则出现相反的改变，即R 波增高，S—T 段压低和T 波直立并增高。
2）心电图的动态改变为：①起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大、两肢不对称的T波；②数小时后ST 段明显抬高、弓背向上与直立T 波相连接，形成单相曲线，1～2日内出现病理性Q 波，同时R 波振幅减低，4日内稳定不变，以后70%～80%永久存在；③ST 段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T 波变为平坦或倒置；④数周至数月后，T 波呈V形倒置，两肢对称、波谷尖锐，T 波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
（2）心向量图：心肌梗死的心电向量图特点为起始向量指向梗死区的相反方向及QRS 环继续背离梗死区。QRS 环不闭合，有ST 段向量。
（3）实验室检查
1）血白细胞增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。红细胞沉降率增快。
2）血清酶水平：①门冬氨酸氨基转移酶（AST）：起病6～12 小时开始升高，18～36 小时达峰值，3～6日恢复正常；②肌酸磷酸激酶（CPK）：起病4～6 小时开始升高，24 小时达峰值，3～4日恢复正常；③乳酸脱氢酶（LDH）：起病8～10 小时开始升高，2～3日达峰值，1～2 周恢复正常水平，其中CPK 最有价值。
3）血清肌红蛋白较血清酶出现早，恢复快。血清肌凝蛋白轻链增高也是心肌梗死的诊断指标。
（4）放射性核素：静脉注射99mTc－焦磷酸盐（也可用99mTc－甲氧基异丁异腈），用γ照相机进行“热点”扫描或照相，适用于急性心肌梗死。静脉注射201Tl 后，进行“冷点”扫描或照相，适用于陈旧性心肌梗死。二者均可估计心肌梗死的部位和范围。放射性核素心腔造影可观察心室壁的动作和左心室的射血分数，有助于判断心室功能，诊断梗死后造成的室壁运动失调和室壁瘤。
（5）超声心动图：有助于了解左室功能和室壁的运动情况，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
（二）护理诊断
1.疼痛与心肌缺血缺氧有关。
2.知识缺乏与缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识有关。
3.活动无耐力 与疼痛、氧的供需失调、焦虑有关。
4.心输出量减少与心肌梗死有关。
5.焦虑与病情反复，发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症有关。
（三）护理目标
1.病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。
2.病人能够说出药物的名称、作用和不良反应，描述心肌梗死的危险因素。
3.病人的活动耐力增加。
4.病人的生命体征正常。
5.病人能够说出焦虑的感觉和控制焦虑的方法。
（四）护理措施
1.休息 发病第一周卧床休息，协助病人满足生活需要。保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。
2.氧气吸入 流量为2～4L／min，视病情持续或间断吸氧3～7日。
3.严密监护 急性心肌梗死病人，应进冠心病监护病房（CCU），严密观察和监测病人的心电图、血压、呼吸等，注意心功能和尿量，必要时进行血流动力学监测，发现异常及时采取防治措施。经5～7日监护，病情稳定、无并发症者可转入普通病房继续治疗和护理。
4.镇静止痛 解除疼痛可防止梗死面积扩大和并发症的发生。可选用以下药物：①硫酸吗啡5～10mg，皮下注射，必要时可重复，最好与阿托品合用，并注意有无呼吸抑制；②哌替啶50～100mg，肌肉注射，4～6 小时重复；③疼痛轻者还可用可待因或罂粟碱30～60mg，肌肉注射或口服；④舌下含化硝酸甘油0.3mg 或硝酸异山梨酯5～10mg，并注意脉搏和血压。保证病人有充足的睡眠。
5.饮食和静脉输液 饮食宜清淡、易消化、低盐、低脂。发病4 小时内要禁食，以后可进流质或半流质饮食，避免过冷、过热和过饱，少量多餐，禁烟酒。适当增加纤维素类食物，以防止便秘，便秘者可用缓泻剂或开塞露。一般起病3 天开始持续静脉补液，以维持静脉管道通畅，起到补充营养、用药和急救的作用。每日输液量以1000～2000ml 为宜，滴速20～30 滴／分。但血容量不足者可酌情增加输液量。而老人、心功能不全病人必需严格控制入水量。常用液体有极化液（GIK 溶液）、低分子右旋糖酐、706 代血浆、能量合剂或用5%～10%葡萄糖液，低钠者酌情补葡萄糖氯化钠溶液，也可加入适量的复方丹参液、川芎嗪等。
6.对休克者采取抗休克措施，如补充血容量，应用升压药、血管扩张剂以及纠正酸中毒，避免脑缺氧，保护肾功能。无效者可用主动脉内气囊反搏术辅助循环，作选择性动脉造影后行坏死心肌切除和主动脉冠状动脉旁路移植手术。护士应做好术前准备、手术配合和术后护理。
7.控制心律失常 出现室性心律失常应及时处理，可用利多卡因50～100mg 静脉注射，必要时隔5～10 分钟重复一次，至期前收缩消失或总量达到300mg 时，改用静脉滴注，速度1～3mg／min。病情稳定后再改用美西律口服。出现心室颤动者，立即采用非同步直流电除颤。缓慢心律失常者可用阿托品0.5～1mg 肌肉或静脉注射。
8.心力衰竭的处理 主要处理急性左心衰竭，按急性心力衰竭的护理常规进行护理。
9.溶栓疗法、激光疗法 经皮腔内冠状动脉成形术可重建冠状动脉血流，使心肌再灌注。溶栓疗法常用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。治疗过程中应注意观察有无出血倾向，尤应注意有无危及生命的出血，如颅内、脊髓、纵隔或心包出血。同时应注意监测胸痛减轻的程度、心电图变化，实验室检查如血常规、血小板、纤维蛋白、凝血酶原时间、激活的全血凝固过程等，并应在溶栓前做好抢救准备，发现室性心律失常及时处理。
10.其他 还可应用促进心肌代谢药物、极化液疗法、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆、β－受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和转换酶抑制剂，也可应用抗凝疗法。
（五）健康教育
1.心理指导 针对病人的思想顾虑给予解释，消除病人的紧张心理。
2.饮食指导 发病后前48 小时给予清淡流质饮食，严格控制饱和脂肪和单糖类，如有可能用不饱和脂肪代替。嘱病人进食勿过饱，戒除烟酒不良嗜好。
3.防止便秘 排便时勿用力，对便秘者可用开塞露或缓泻剂。
4.休息和活动指导 绝对卧床休息期间，训练病人养成床上排便的习惯。当病情稳定后，允许病人在床上翻身，作被动运动等，以后逐渐增加活动量，鼓励病人下床活动。但应密切观察病人的生命体征，教会病人识别运动过量的征兆，如呼吸困难、胸痛、心率加快以及疲乏的感觉等。
5.用药指导 向病人讲解药物的作用及不良反应，发现异常及时与医护人员联系。
6.出院指导
（1）出院前进行运动试验，告诉病人活动时逐渐增加运动量，并随时监测心率的变化。
（2）注意保暖、预防感染：寒冷和感染可引起胸痛发作，故应劝告病人严寒的冬天避免户外活动。
（3）教会病人控制疼痛的方法；并随身携带急救药物，如硝酸甘油。
（4）教育病人按时服药，定期到医院复诊。
（六）护理评价
1.病人疼痛减轻。
2.病人能遵医嘱服药，指出治疗的重要性。
3.病人的活动量增加、心率正常。
4.生命体征维持在正常范围。