第四节 肺结核
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。排菌病人是主要传染源。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低下时方始发病。它的流行环节与以下因素有关：①传染源：开放性肺结核病人的排菌是结核传播的主要来源。结核菌属于分支杆菌，对人类致病主要是人型菌，其次为牛型菌。涂片染色具有抗酸性、亦称抗酸杆菌。②感染途径：结核菌主要通过呼吸道传播。健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺部结核菌感染。次要途径是经消化道进人体内。③易感人群婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人结核病发病率较高，可能与宿主免疫功能不全或改变有关。
一、护理评估
1.病史 注意询问有无结核病接触史，既往健康状况和生活环境等。
2.主要临床表现 以低热、乏力、咳嗽、咯血为主要临床表现，护理人员在评估时应详细了解全身症状的表现及咳嗽、咳痰的性质、痰量及咯血的程度、胸痛的性质、程度等。此外，作为临床护士需掌握结核的分型，以有助于对病情的判定及护理。
（1）全身症状：表现为疲乏、午后低热伴颧部潮红、食欲缺乏、体重减轻、盗汗等，重者可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
（2）呼吸系统症状
1）咳嗽、咳痰：早期为干咳或只有少数黏液痰。病灶发展时痰量增多，伴发感染时，痰呈黏液脓性或脓性。
2）呼吸困难：慢性重症结核病人呼吸功能明显减低时，可出现渐进性呼吸困难，甚至发绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤发生的呼吸困难。
3）胸痛：炎症波及壁层胸膜可引起相应部位的刺痛一般不很剧烈，但随呼吸和咳嗽而加重。
4）咯血：约有半数病人有咯血。炎性病灶的毛细血管扩张引起痰中带血，小血管损伤，空洞内血管瘤破裂时有中等量咯血，空洞壁上大血管和动脉瘤破裂引起大咯血。咯血与病变的严重程度不一定成正比，咯血后持续高热常提示病灶播散。
（3）肺结核的分型：1978年全国肺结核防治会议将肺结核病变性质归纳为五型。
1）原发型肺结核（I 型）：人体初次感染结核菌后多在肺上叶底部、中叶或下叶上部、邻近胸膜部位形成病灶，结核菌由原发病灶经淋巴管到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，三者组成原发综合征。多发生于儿童，症状不明显，少数有程度不等的毒性症状，如发热、盗汗、食欲缺乏、消瘦、易哭闹。若肿大淋巴结压迫支气管，可引起肺不张出现咳嗽、喘鸣。本型肺结核多数预后良好，一般于数周后病灶逐渐吸收、淋巴管炎消散、肺门淋巴结缩小钙化。
2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）：多由原发型肺结核发展而来，当原发综合征病灶破溃后，结核菌进入肺动脉，则可通过肺循环播散到全身。急性者起病急，全身毒血症状严重，可有高热、盗汗、气急，X 线摄片可见两肺野有分布均匀、大小相等、密度一致的粟粒状阴影。亚急性及慢性血行播散型肺结核、病程较长，全身毒血症状较轻。X 线检查可见两肺上中野有分布不均、大小不等、密度不一的斑点阴影。此期若早期治疗，病灶可逐渐消散。
3）浸润型肺结核（Ⅲ型）：为继发性肺结核中最常见的类型，多见于成人。由内源性感染和外源性感染所致。病灶多在肺尖或肺上野，症状依病灶性质、范围及机体反应性而不同。x线显示上肺野边缘模糊、片状或絮状阴影。此期经适当治疗后，病灶可逐渐吸收或钙化愈合，少数治疗不当，病灶可发生干酪样坏死。
4）慢性纤维性空洞型肺结核（Ⅳ型）：由于浸润型肺结核治疗不彻底，病灶常好转后又复发，空洞壁周围大量纤维组织增生而发展为慢性纤维性空洞型肺结核。X 线检查，除结核病外，严重的一侧尚有胸廓塌陷，气管和心脏向患侧移动，肺门上举，肺纹理呈垂柳状等征象。病人有气息、咯血及咳嗽，好转与恶化交替出现，使病程迁延。好转时仅有咳嗽、咳痰，能保持劳动力。恶化时毒血症状明显，由于肺组织破坏和呼吸功能损害、气急加重，病人长期排菌，成为重要的社会传染源。
5）结核性胸膜炎（V 型）：干性胸膜炎以胸痛为主要症状，深吸气、咳嗽时加重，可闻及胸膜摩擦音，X 线检查无异常。渗出性胸膜炎全身毒性症状明显，胸痛减轻或消失，X 线检查可见肋膈角变钝或中下野呈一片均匀致密阴影，上缘呈外高内低凹面向上的弧形曲线，大量积液时纵隔推向健侧。
3.心理社会评估 病人对结核病往往缺乏正确认识，病后因治疗时间较长，影响到生活和工作，病人会出现焦虑、恐慌、情绪不稳定心理。结核病是慢性传染性疾病，需隔离治疗，病人会产生孤寂感，甚至由此感到被嫌弃，产生自卑、多疑心理。
4.护理体检 早期病变小或位于肺组织深部，可无异常体征。病变范围较大，患侧呼吸运动减低，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺尖，故在肩胛间区域锁骨上下部位，于咳嗽后闻及湿啰音时，对诊断具有重要意义。
5.辅助检查
（1）实验室检查：血象一般无异常，严重病例可有继发性贫血；病灶活动时血沉加速，胸水检查呈渗出性改变。痰结核菌检查，是确诊肺结核的重要依据，痰菌阳性，说明病灶是开放性的，其检查方法有直接涂片、集菌法、培养法和动物接种
（2）结核菌素皮肤试验：是检查机体有无结核菌感染的常用有价值的手段。结核菌素有粗制品旧结核菌素（OT）和纯蛋白衍生物（PPD）两种。目前已多用PPD 以0.1mlPPD 稀释液，在前臂屈侧皮内注入形成皮丘，48～72 小时后观察有无红肿硬结，测其直径，世界卫生组织推荐5 个Tu 结核菌素试验，如直径小于5 mm为阴性反应（－），5～l0mm 为弱阳性反应（+），10～19mm 为阳性反应（++），大于20mm 以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应（+++）。结核菌素试验阳性反应，仅表示曾有结核菌感染并不表示患病，一般对3 岁以下婴幼儿诊断价值较大，提示患有活动性结核病。成人如高稀释度（1：10000 或1U）呈强阳性，亦常提示体内有活动性结核灶。结核菌素试验阴性反应一般可视为没有结核菌感染。某些情况（如重症结核病、应用免疫抑制剂、严重营养不良等），结核菌素反应也可暂时消失。
（3）胸部X 线检查：是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、范围和部位。结核病灶在X 线上的表现有：浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓度不一）和空洞（有环形边界的透光区）。以上三者均属活动性病变。此外尚有纤维钙化的硬结病灶（斑点、结节状、密度较高、边缘清晰）为静止病变。
二、护理诊断
1.舒适的改变结核病人常伴有全身症状，低热、盗汗、疲倦等不舒适感觉。
2.体温过高 与结核菌所致毒血症有关。
3.营养失调 低于机体需要量，与代谢需要增加有关疾病，而且多数病人往往有食欲缺乏致使营养摄入不足。
4.执行治疗方案无效与病人及家属缺乏耐心与信心有关。表现为不能积极配合治疗或中断放弃治疗。
5.知识缺乏 与对疾病的过程、防治方法缺乏了解有关。
6.有孤独的危险 与呼吸道隔离，使病人感到孤独、无聊有关。
7.潜在保持健康能力改变 与缺乏信心、毅力和家庭社会的支持有关。
三、护理目标
1.减轻和消除发热、胸痛等带来的不适感觉。
2.病人的感染得到控制，体温正常。
3.病人饮食种类符合营养需要，体重增加。
4.病人能坚持治疗，表现为按时用药，咳嗽减轻，体重增加。
5.病人能描述防治肺结核的基本知识。
6.病人主诉无聊感减轻，情绪稳定。
7.病人积极寻求健康帮助，增进信心、能力。
四、护理措施
1.发热、肺代偿功能不全时，卧床休息，协助生活护理，满足病人生活需求。当毒性症状消失，病灶活动性减退时可以恢复适当体力活动，活动计划可在病人与家属的参与下，根据实际情况共同拟订，活动量以不引起疲劳或不适为宜。
2.观察痰的性状、颜色、量，鼓励病人将痰尽量咳出。若痰黏稠不易咳出，可给予辅助叩背，协助多饮水，必要时给予雾化吸入。
3.注意室内通风，保持室内空气新鲜。有盗汗症状时，及时用毛巾擦干身体汗液，并更换潮湿内衣、被单等。
4.胸痛时，评估疼痛的程度及病人的耐受能力。可给患侧卧位，必要时给予止痛剂。胸腔积液需抽胸水时，护士应协助医生进行胸腔穿刺，做好配合及护理工作。
5.注意体温、脉搏、呼吸等变化，若持续高热不退，脉搏快速、呼吸急促均提示病情加重，及时报告医生。
6.严格执行消毒隔离制度。对开放性肺结核病人，应有单独一套用物（如包括餐具、痰杯等），碗筷等餐具在用餐后煮沸5 分钟再洗涤，剩余饭菜煮沸5 分钟后弃去。便器、痰具消毒可用煮沸法或1%过氧乙酸浸泡1 小时，被褥、书籍在强烈日光下暴晒2 小时。痰吐入硬纸盒内用火焚烧，或吐在痰杯内加等量1%消毒灵加盖浸泡1 小时灭菌。病室可用15w 紫外线灯照射早晚各1 小时，或以1%～2%的过氧乙酸1～2ml 喷雾消毒，每日2 次，病人出院后病室及室内用具均需彻底消毒。
7.遵医嘱准确用药 对活动性结核的治疗必需坚持早期、规律、联合用药、适量、全程的原则。目前常用的抗结核药物有：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨水杨酸、吡嗪酰胺、氨硫脲等。治疗方案需依据病理情况、药物特点合理制定。
（1）标准治疗方案：分为强化治疗，一般为3 个月；巩固治疗，一般为9～15 个月。强化治疗阶段常选用二种杀菌药物加一种抑菌药物。经强化治疗后，痰菌转阴或病灶吸收好转，则转入巩固治疗，可选用一种杀菌药和一种抑菌药，其疗程为12～14 个月，重症18～24 个月。
（2）短程治疗：短程化疗全程6～9 个月，是联用2 个以上高效抗结核药物，不但可杀死正在繁殖的结核菌，并可影响代谢趋于静止和细胞内的结核菌。一般认为前2 个月强化阶段用SM、INFI、RFP 和PZA，后7 个月巩固阶段用INH、RFP 的方案较为满意。短程治疗目前正以疗效高、病人易坚持、药物不良反应小等优点而逐渐推广。
（3）糖皮质激素治疗：应用指征是病情严重，病变广泛，伴重度症状的急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎，或急性结核性脑膜炎及其他浆膜炎症。常用泼尼松，每日30mg，分3 次口服，症状减轻后逐渐减量以至停用，一般疗程4～6 周。
五、健康教育
1.心理指导 由于肺结核是一种不愿被人们所接受的疾病，往往给病人及家属造成很大心理负担，护理人员应及时对病人与家属进行不安的援助，并在家属的配合下，使病人保持良好的心态，积极进行治疗。
2.饮食指导 以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为宜。肺结核容易引起蛋白质的大量损失，蛋白质的摄取量每日需保持在100～120g、同时注意多食富含钙、VitB、C 与VitD 饮食，例如：肉类、蛋、牛奶及水果。
3.出院指导 尽可能让病人了解有关消毒、隔离、服药注意事项，生活安排及定期复查等方面知识。
（1）居住环境注意空气流通，活动性结核病人有条件者尽可能与家人分室、分床就寝，若无条件可分头睡位。
（2）掌握饮食原则并坚持合理化饮食结构。
（3）教会病人有关隔离知识，避免传染他人。
（4）讲解按疗程坚持服药的重要性，同时使病人了解结核用药原则及不良反应的观察方法，可向病人提供有关药物的书面材料，指导病人按疗程正确用药。
（5）指导病人门诊随访知识。
六、护理评价
1.评价病人疼痛是否得到缓解。
2.病人能识别并报告体温异常的表现，高热时能配合相关降温措施。
3.病人重视饮食营养，了解营养摄入的重要性。
4.病人掌握用药原则，了解药物作用与不良反应，并能按疗程坚持服药。
5.评价病人对结核病的了解程度是否掌握疾病相关知识。
6.评价病人能否正确对待疾病，克制不良情绪。
7.病人保持健康能力得到恢复与提高。