原发性肝癌
原发性肝癌是自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，在我国占恶性肿瘤的第三位，仅次于胃癌和食管癌。
病理按大体形态分型：①巨块型：最多见，癌块＞10cm。可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬、容易发生坏死，引起肝破裂；②结节型：大小和数目不等的癌结节，直径在5cm左右，结节多数在肝右叶，常伴有肝硬化；③弥漫型：米粒至黄豆大小的癌节结散布全肝，肝大不明显，甚至可缩小；④小癌型：孤立的直径小于3cm 的癌结节称为小癌型。按组织学分型：①肝细胞癌最多见，约占肝癌的90%。分化差者常有巨核及多核；②胆管上皮癌较少见，其组织结构多为腺癌或单纯癌；③混合型：上述二型同时存在，或呈过渡形态，不完全像肝细胞或胆管细胞，此型更少见。
一、护理评估
1.病史 了解病人有无乙型、丙型病毒性肝炎感染史，肝硬化病史，感染时间长短以及治疗情况；了解病人生活习惯及生活环境，是否长期食用发霉粮食或霉制品，是否长期饮用被致癌物污染的沟塘水；了解病人职业，是否长期接触有机氯农药、亚硝胺类、酒精等致癌因素。
2.主要临床表现 本病起病隐匿，早期缺乏典型症状，常经AFP 普查检出的早期肝癌可无症状和体征，一旦症状明显，则多属中晚期。
（1）肝区疼痛：肝区疼痛是常见症状，约半数以上病人有肝区疼痛，呈持续性胀痛或钝痛，与肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉有关。肿瘤生长缓慢，可无痛或轻微钝痛，如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩，如肝表面癌结节破裂，可引起剧烈腹痛，产生急腹症表现，出血量大，会引起晕厥和休克的表现。
（2）肝大：肝进行性肿大、质坚硬，凸凹不平、有大小不等的结节或巨块、边缘钝而不整齐，有压痛。癌肿在膈面者可使膈明显抬高。癌肿在右肋弓下或剑突下时，上腹可呈局部隆起或饱满。位于肝下缘的癌结节最容易触到。
（3）黄疸：晚期出现，可因肝细胞损害或肿瘤压迫侵犯肝门附近胆管、或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
（4）肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者有脾大，腹水，静脉侧支循环等表现。腹水迅速增多，一般为漏出液、血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，或因腹膜转移癌引起。
（5）全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。少数肝病病人由于癌肿本身代谢异常，而致病人的内分泌或代谢异常，产生特殊的全身表现，如低血糖症、红细胞增多症较常见；高血钙、高血脂、类癌等罕见。对肝大且伴有上述表现的病人，应警惕肝癌的存在。
（6）转移灶表现：肿瘤通过血行，淋巴和种植途径转移，以血行转移最常见。肺部转移几乎达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。如胸腔转移可有胸水征，骨骼或脊柱转移可有局部压痛或神经受压表现。
3.心理社会评估 由于原发性肝癌是恶性肿瘤之一，一旦确诊，病人表现恐惧、惊慌感，产生恐惧、悲观心理。
4.护理体检 慢性重病容，面色晦暗，上腹可呈现局部隆起或饱满，肋下可触及肿块，质坚硬，表面凸凹不平，有压痛。皮肤、巩膜可见黄染，部分病人有腹部膨隆，移动性浊音，脾大。有感染者体温可升高。
5.辅助检查
（1）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞肝癌最特异的标志物。肝细胞癌AFP 阳性率为70%～90%，诊断标准为AFP 定量＞500μg／L 持续4 周；AFP 由低浓度逐渐升高不降者；AFP＞200μg／L 以上的中等水平持续8 周，并排除假阳性者。
（2）γ谷氨酰转肽酶同工酶（GGT－Ⅱ）：GGT－Ⅱ在原发性和转移性癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.1%。在AFP 低浓度时GGT－Ⅱ也可有较高的阳性率，在小细胞肝癌中GGT－Ⅱ阳性为78.6%。
（3）异常凝血酶原（AP）：肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放免法测定AP 以＞300μg／L 为阳性，肝细胞癌病人的阳性率为67%。而良性肝病、转移性肝癌时，仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。
（4）肝穿刺活体组织检查、腹腔镜检查可确诊，必要时可行剖腹探查。
（5）B 超、CT、磁共振，以及选择性肝动脉造影等对肝癌定性、定位诊断均很有价值。
二、护理诊断
1.舒适的改变 肝区疼痛，与癌肿增大牵拉肝包膜有关。
2.恐惧 与确诊原发性肝癌有关。
3.营养失调 低于机体需要量，与食欲缺乏长期消耗有关。
4.知识缺乏 与对疾病缺乏了解有关。
5.医护合作性问题 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌结节破裂出血。
三、护理目标
1.病人主诉肝区疼痛缓解或程度减轻。
2.病人能保持乐观精神，正确认识疾病，克制焦虑悲观等不良情绪。
3.病人进食量逐渐增加，营养改善。
4.病人能够了解肝癌的发病因素、疾病过程及有关治疗。
5.病人能配合治疗与护理，避免或减轻并发症发生。
四、护理措施
1.缓解疼痛护理 根据病情合理安排休息，给予舒适体位。有大量腹水、呼吸困难时应半卧位和氧气吸入。观察腹痛部位、疼痛性质、有无放射等，病人往往因疼痛剧烈而影响睡眠、进食、情绪等，护士应尽一切可能减轻病人痛苦。创造安静、舒适的休养环境，避免和减少刺激；指导病人采用放松技术：如疼痛时作深呼吸、全身肌肉放松、变换体位；或转移注意力等，腹痛持续剧烈时，可适当应用止痛剂和小量镇静剂，应鼓励病人尽量发挥自身潜力缓解疼痛，不能完全依赖止痛剂。
2.心理护理 护士应主动关心、体贴，帮助病人，多与病人交谈，了解病人的心理活动和对治疗护理要求，有针对性的作好心身护理。对病人的心理状态、承受能力、文化休养进行全面的调查、评估后，根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。应安慰和关心家属，保持稳定的情绪，在有限时间内，多带给病人亲情、温情，使病人能顺利接受治疗和护理。
3.饮食 宜选用高蛋白、高维生素、高热量、促进组织修复和易消化的食物。对食欲差、消化道反应明显病人，应供给病人平时喜爱的食品，并注意饮食的色、香、味调配，以促进病人食欲，提高抵抗力，有利化疗、放疗的顺利进行。
4.治疗与护理
（1）手术治疗：手术切除是目前根治原发性肝癌的最好治疗方法。早期肝癌作肝叶切除有可能治愈。如果肿瘤不宜切除，可考虑作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身化疗；还有肝动脉结扎或门静脉分支结扎，以减少肝癌的血流供应；采用液氮冷冰或激光治疗、有条件者可作肝移植术。护士应作好术前、术后护理。
（2）放射治疗：对放射治疗不够敏感，近年常用放射能源为60Co 直线加速器，以及技术改进，一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病人，如能耐受40Gy（400rad）以上的放射剂量，疗效显著提高。
（3）化学抗癌药物治疗
1）肝动脉栓塞化疗：采用肝动脉栓塞化疗，效果明显优于全身化疗。经皮穿刺股动脉，在X 线透视下将导管插至肝固有动脉及其分支，然后注射抗癌药和栓塞剂，阻断肿瘤血供，肝脏局部可获得较高的化疗药物浓度，现多采用抗癌药加明胶海绵、或抗癌药加碘化油。一般每4～6 周重复肝动脉栓塞化疗1 次，经2～5 次治疗，使肝癌明显缩小，可获得手术切除机会。肝动脉栓塞化疗后病人有伤口处出血、消化道反应、发热，右上腹疼痛等不良反应；应作好对症护理，如穿刺部位以沙袋压迫12 小时，病人绝对平卧12 小时，卧床休息24 小时，定时观察伤口渗血情况及体温、脉搏、呼吸、血压变化；呕吐时，保持呼吸道通畅，做好口腔护理；发现体温持续升高，剧烈腹痛等，应考虑有无肺部感染，急性胰腺炎等并发症发生。
2）经皮穿刺乙醇注射疗法：用无水乙醇直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水变性，肿瘤血管凝固、栓塞而产生疗效。
3）生物和免疫治疗：如用干扰素、肿瘤坏死因子、白介素2 进行治疗。主要通过激活体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用。
（4）联合化疗：如顺氯氨钠20mg+氟尿嘧啶750～1000mg 静脉滴注5 天，每月1 次，3～4次为一疗程。阿霉素40～60mg 第1 天，继以氟尿嘧啶500～750mg 静脉滴注5 天，每月1 次，连续3～4 次为一疗程。
5.并发症的观察与护理 观察病人呕吐物、排泄物颜色，发现有呕血、黑粪应立即配合医师按上消化道出血原则处理；在观察中发现病人有性格改变，行为异常，提示有肝性脑病，应做好安全护理和给予降氨药物。发现病人突发右上腹剧痛，体温升高等，应考虑有无癌结节破裂出血、感染等并发症，应及早做有关检查和处理。
五、健康教育
1.心理指导 说明原发性肝癌早期发现作手术切除可能治愈，另外还有肝动脉栓塞、化疗等多种治疗方法，使病人树立治疗信心，保持乐观精神，消除焦虑、悲观心理，促进康复。
2.饮食指导 注意饮食饮水卫生，养成良好饮食习惯，不吃霉粮和霉制品，戒除饮酒嗜好，多吃新鲜蔬菜、水果，以提高机体抵抗力，降低癌症发病率。
3.活动休息指导
（1）掌握活动原则避免剧烈运动，提拿重物，防止外力对肝区撞击，以免诱发出血。
（2）长期卧床的重症病人，应指导床上活动，防止肌肉萎缩。
（3）生活应有规律，劳逸结合，保证充足的睡眠。
4.用药指导 避免应用对肝损害的药物，应在医生指导下用药。化疗药物有消化道反应、静脉炎等，可在实施化疗前先口服止吐药，减慢输液速度等可减轻反应。
5.出院指导
（1）坚持饮食原则，保证营养摄入，提高机体抗病能力。
（2）适当进行体育锻炼如散步、玩棋等，切忌剧烈活动、劳累。
（3）注意保暖，防止受凉，以免诱发感染等。
（4）对HBsAg 阳性者，指导其家属应检测血中乙型和丙型肝炎标志物，阴性者应注射乙肝疫苗。
六、护理评价
1.病人主诉肝区疼痛缓解。
2.病人能够有效调整自身情绪，主诉恐惧、悲观心理消失或减轻，主动配合治疗、护理。
3.病人营养状况好转，食欲增加，未出现恶病质。
4.病人及家属能回答原发性肝癌的基本知识。
5.病人对疾病有了正确的认识，提高了自护能力，未发生并发症。