风湿性心瓣膜病
心脏瓣膜病包括瓣膜解剖学上的异常或功能上的异常，或二者兼有。是由于炎症、黏液样变性、退行性变、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜的狭窄和（或）关闭不全。瓣膜狭窄多为解剖学上的异常，关闭不全多为局限性病变或主要是功能改变，最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。也可同时有两个或两个以上瓣膜受累，称为联合瓣膜病变。常见二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。
一、护理评估
1.病史 主要询问有无风湿性心脏病或风湿性心内膜炎；有无急性风湿热史或链球菌性扁桃体炎或咽峡炎史，初次感染的时间以及有无其他可引起瓣膜病的疾病。
2.主要临床表现
（1）二尖瓣狭窄：①呼吸困难是最常见的症状，可为劳力性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。后者常因劳累、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、阵发性房颤而诱发。②咳嗽、咯血：可为大量咯血、痰中带血、咯血痰或粉红色泡沫样痰。③胸痛：15%的病人出现胸痛，不易与冠心病心绞痛相区别。④血栓栓塞：为二尖瓣狭窄的严重并发症，发生栓塞者80%有心房颤动。2／3 的栓塞发生在脑血管，也可为冠状动脉栓塞和肾动脉栓塞。
（2）二尖瓣关闭不全：轻者无症状，严重者出现乏力、呼吸困难等左心衰竭症状，随后可有肝大、水肿等右心衰竭症状。
（3）主动脉瓣狭窄：典型症状为①呼吸困难：可为劳力性呼吸困难，也可为阵发性夜间呼吸困难，甚至出现急性肺水肿。②晕厥：在劳累后发作，出现晕厥提示主动脉瓣狭窄严重，预后不良。③心绞痛：运动时诱发，休息时缓解。
（4）主动脉瓣关闭不全：轻者耐受20年以上无症状，重者可出现胸痛、心悸和头颈部动脉搏动感，常有体位性头晕，但晕厥罕见。左心衰竭时出现呼吸困难，最初为劳力性，随后端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难。
3.心理社会评估 病人和家属对疾病及其治疗的理解不够，常因活动时无力感紧张不安。
4.护理体检
（1）二尖瓣狭窄：①二尖瓣面容：双颧呈绀红色，嘴唇发绀；②心尖区第一心音亢进，呈拍击样，可闻及局限的、低音调的隆隆样的舒张中晚期杂音，呈递增型伴有舒张期震颤；③胸骨左缘第3～4 肋间或心尖区听到开瓣音；④肺动脉瓣区第二心音亢进，严重肺动脉高压时听到递减型高调哈气性舒张早期杂音。
（2）二尖瓣关闭不全：①心界向左下扩大，心尖区出现收缩期抬举性搏动；②心尖区闻及全收缩期粗糙的吹风样杂音，可传导至左肩胛下区；③第一心音减弱，第二心音分裂，常可闻及第三心音；④肺动脉瓣区第二心音亢进。
（3）主动脉瓣狭窄：①胸骨右缘第2 肋间闻及喷射性粗糙的收缩期杂音，向胸骨上切迹及颈动脉传导；②主动脉瓣区第二心音减弱；③心尖区抬举样搏动；④重度狭窄时收缩压降低，脉压减小。
（4）主动脉瓣关闭不全：①主要体征为主动脉瓣区闻及高调递减型、哈气样舒张期杂音；②第一心音减弱；③返流明显者，心尖区出现低调、柔和的舒张期杂音，称为Austin—Flint杂音；④脉压增大，周围血管征阳性，包括水冲脉、枪击音、毛细血管搏动、股动脉收缩期与舒张期双重杂音，有的出现点头征。
5.辅助检查
（1）X 线检查：①二尖瓣狭窄见左心房和右心室增大及肺淤血改变，心影呈梨形；②二尖瓣关闭不全：左心房和左心室增大；③主动脉瓣狭窄：主动脉瓣钙化，左心房增大；④主动脉瓣关闭不全：左心室增大，升主动脉扩张，呈靴型心脏。
（2）心电图：①二尖瓣狭窄时P 波增宽呈双峰型，右室增大，心房颤动；②二尖瓣关闭不全：重者左心房增大，心房颤动，部分出现左室肥大；③主动脉瓣狭窄重者出现左心室增大，房室或室内传导阻滞，心房颤动；④主动脉瓣关闭不全：左心室肥大。
（3）超声心动图
1）二尖瓣狭窄：M 型图可见EF 斜率降低（房颤时A 峰消失），前后叶同向运动呈城墙样改变。二维超声心动图可见瓣叶增厚，回声增强，舒张期开放幅度减小。左心房扩张，可继发右室及肺动脉扩张，有时发现左房血栓。多普勒-频谱可见通过二尖瓣口的前向血流速度增快，产生跨瓣压差，据其可估测二尖瓣口面积。
2）二尖瓣关闭不全：重症二尖瓣关闭不全时，诊断准确率高。M 型图可见左房、左室增大及容量负荷过重的现象（二尖瓣脱垂时），有时可见瓣膜钙化。二维超声可见瓣叶增厚，反射增强，瓣口在收缩期闭合不拢，前、后叶收缩期脱入左心房。多普勒检查：见收缩期由左室返流回左心房的高速射流。
3）主动脉瓣狭窄：M 型图不敏感且缺乏特异性。二维超声出现主动脉瓣增厚，活动受限，左室向心性肥厚。多普勒测见主动脉瓣口前向血流加速，据此计算跨瓣压差和瓣口面积，与心导管测值相关良好。
4）主动脉瓣关闭不全：M 型图可见左室腔及其流出道与升主动脉根部内径增大。二维超声可见舒张期主动脉瓣闭合不拢，有时可见赘生物。多普勒超声可见左室流出道内舒张期返流频谱，可据其范围判断返流程度。
（4）心导管术：用于测定房室压力、跨瓣压差及返流速率，个别诊断困难者需此项检查。
二、护理诊断
1.活动无耐力与疼痛、缺氧有关。
2.疼痛与心肌缺血有关。
3.知识缺乏与缺乏疾病、治疗及自我护理的知识有关。
4.医护合作性问题 潜在并发症：充血性心力衰竭、栓塞、心房颤动、感染性心内膜炎。
三、护理目标
1.病人主诉活动时无不适，耐力增加。
2.病人自述疼痛减轻。
3.病人能描述心脏瓣膜病的症状、治疗及保健措施。
四、护理措施
1.适当限制体力活动防止感染性心内膜炎，保护心功能。
2.给予高蛋白、高维生素、低盐、易消化饮食。
3.遵医嘱给予药物治疗如用抗生素预防风湿活动，用利尿剂、血管扩张剂等减轻心脏负荷，心房颤动时用电击或药物复律，用抗凝剂预防栓塞，洋地黄预防心力衰竭，β－受体阻滞剂控制心室率等。
4.配合做好经皮球囊瓣膜成形术、人工瓣膜置换术等。
五、健康教育
1.心理指导 使病人保持心情舒畅，避免情绪激动。
2.饮食指导 饮食中适当增加纤维素类食物，且应少量多餐，不宜过饱。
3.休息和活动指导 保证病人充足的睡眠。活动量根据心功能分级决定，以不出现不适症状为度。
4.用药指导告知病人定时服药的重要性和正确服药的方法。
5.注意防寒保暖，坚持适当体育锻炼，冬春季要预防链球菌感染，有呼吸道感染和反复发作的扁桃体炎时，应及时治疗。
六、护理评价
1.病人活动无不适。
2.病人疼痛次数减少，程度减轻。
3.病人能说出疾病的症状、治疗和保健措施。