肾、输尿管、膀胱结石
尿路结石是泌尿外科的常见病。男性多于女性，约3：1。由于结石形成机制未完全明了，所以对多数结石尚无十分理想的预防方法，治疗后复发率高。我国尿石症多见于南方地区，北方相对少见。上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显高于下尿路（膀胱、尿道）结石。
一、病因
上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异。大多数结石的形成原因不清，但许多因素影响尿路结石的形成。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。结石成分有草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸等。
1.流行病学因素 包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等，多种因素影响尿路结石的形成。
2.尿液因素
（1）形成结石的物质排出过多：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床骨质脱钙，代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进（再吸收性高尿钙症）、特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症、肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症肾小管再吸收钙减少）及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风、慢性腹泻及噻嗪类利尿剂，使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。
（2）尿pH 值改变：磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。
（3）尿液浓缩：尿量减少致尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。
（4）抑制晶体形成的物质不足：尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、肾钙素、某些微量元素等可抑制晶体的形成和聚集，这些物质含量减少则促使结石形成。
3.泌尿系局部因素
（1）尿路梗阻：导致晶体或基质在引流较差的部位沉积，尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。
（2）尿路感染：产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨、尿液碱化（pH≥7.2）易使磷酸盐沉淀。细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。
（3）尿路异物：尿路内存有不可吸收的缝线、长期留置的导管，可促使尿液中基质和晶体黏附。还易继发感染而诱发结石。
二、临床表现
肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。极少数病人可长期无自觉症状，直到出现感染或积水时才发现。
1.疼痛 结石大、移动小的肾盂、肾盏结石，可引起上腹和腰部钝痛。结石活动或引起输尿管完全性梗阻时，出现肾绞痛，发作时伴出汗、恶心呕吐。疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径向下腹和外阴部放射；可伴明显肾区叩击痛。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口处或结石伴感染时可有尿频、尿急、尿痛症状，尿道和阴茎头部放射痛。
2.血尿 病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，以后者常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
3.其他症状 结石引起严重的肾积水时，可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿。
三、处理原则
根据结石的大小、数目、位置、肾功能和全身情况、有无明确病因及并发症，制定治疗方案。
1.非手术治疗 适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。
（1）止痛：肾绞痛发作时通过单独或联合药物应用，如注射阿托品、哌替啶，输液，钙离子阻滞剂、吲哚美辛、黄体酮等可缓解肾绞痛。
（2）大量饮水：保持每日尿量在3000ml 以上，有利于结石排出。
（3）控制感染：根据尿细菌培养及药物敏感试验选用抗生素。
（4）调节尿pH 值：口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液，使尿pH 值保持在7～7.5 以上，可治疗尿酸和胱氨酸结石。
（5）饮食调节：根据结石成分调节饮食。
（6）中西医结合疗法：包括中西药、解痉、利尿、针刺等，可促进排石。中药有金钱草、石苇、滑石、车前子、鸡内金、木通、瞿麦等。
（7）影响代谢的药物：别嘌呤醇可降低血和尿的尿酸含量，D 青霉胺、α巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有降低尿胱氨酸及溶石作用。
2.体外冲击波碎石 在X 线、B 型超声定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出。大多数上尿路结石适用此法，最适宜于小于2.5cm 的结石。
3.手术治疗
（1）非开放手术：①输尿管肾镜取石或碎石术：适用于因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL 的中、下段输尿管结石。②经皮肾镜取石或碎石术：适用于大于2.5cm 的肾盂结石及下肾盏结石，可与ESWL 联合应用治疗复杂性肾结石。
（2）开放手术：仅少数病人，如结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等，需要开放手术治疗。手术方式有输尿管切开取石术、肾盂切开或肾窦内肾盂切开取石术、肾部分切除术和肾切除术。
四、护理评估
（一）术前评估
1.健康史 了解病人的发病情况。
（1）一般资料：主要为流行病学资料。
（2）过去史：有无泌尿系梗阻、感染和异物史，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史。
2.身体状况
（1）局部：疼痛性质、叩痛部位，有无血尿、膀胱刺激症状和尿路感染。
（2）全身：肾功能状态及营养状况。
（3）辅助检查：包括实验室、影像学检查和有关手术耐受性检查，了解结石情况及对尿路的影响，判断总肾功能和分侧肾功能。
3.心理和社会支持状况 病人和家属对结石造成的危害、治疗方法、康复知识、并发症的认知程度和心理承受能力，家庭经济承受能力。
（二）术后评估
1.康复状况 结石排出和尿液引流情况，切口愈合情况，有无尿路感染。(https://www.daowen.com)
2.肾功能状态 尿路梗阻解除程度，肾积水和肾功能恢复情况，残余结石对泌尿系统功能的影响。
3.心理和认知状况 病人和家属的心理状态，对术后护理的配合及有关健康教育等知识的掌握情况。
4.预后判断 根据结石情况、单双侧病变和肾功能状况、治疗效果、有无结石残留，评估尿石症的预后和复发的危险性。
五、护理诊断
1.疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。
2.有感染的危险 与结石引起梗阻、尿液淤积和侵入性诊疗有关。
3。体液不足 与恶心、呕吐和手术失血过多有关。
4.知识缺乏 缺乏有关病因和预防复发的知识。
六、预期目标
1.病人疼痛减轻。
2.病人感染的危险性下降或未发生感染。
3.病人体液量能维持正常。
4.病人能述说形成尿路结石的致病因素、预防结石复发的方法。
七、护理措施
（一）非手术治疗
1.肾绞痛的护理 发作期病人应卧床休息，遵医嘱立即用药物止痛，病情较重者应输液治疗。
2.促进排石 鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。
3.病情观察 观察尿液内是否有结石排出，每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石的排出。尿白细胞增多者，口服抗生素；体温高、血白细胞计数增多时，须输液和应用敏感的抗生素，控制感染。
（二）体外冲击波碎石
1.术前护理
（1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位。
（2）术前准备：术前3日忌进易产气食物，前1日服缓泻剂，术晨禁食水。
2.术后护理
（1）饮食：若病人无药物反应，如头晕、恶心、呕吐等可正常进食。多饮水可增加尿量，促进结石排出。
（2）体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动、经常变换体位，可增加输尿管蠕动、促进碎石排出。肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后因短时间内大量碎石突然充填输尿管而发生堵塞，可引起“石街”和继发感染，严重者引起肾功能改变；因此，碎石后应采用患侧在下的侧卧位，以利结石随尿液逐渐排出。
（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。淡红色血尿一般可自行消失；用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析；定时摄腹部平片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7d。
（三）手术治疗
1.术前护理
（1）心理护理：多关心和帮助病人，解除思想顾虑，消除恐惧心理。
（2）术前准备：输尿管结石病人入手术室前需再摄腹部平片定位。继发性结石或老年病人，应注意全身情况和原发病的护理。
2.术后护理
（1）体位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利引流。肾实质切开者，应卧床2 周。经膀胱镜钳夹碎石后，适当变换体位，增加排石。
（2）输液和饮食：肠蠕动恢复后，可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日3000～4000ml，以保证充足的体液量；血压稳定者可用利尿剂，以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。
（3）病情观察：严密观察和记录尿液颜色、量及患侧肾功能情况。
（4）引流管的护理：见各种导尿管的护理。
八、健康教育
根据结石成分、代谢状态及流行病学因素，坚持长期预防，对减少或延迟结石复发十分重要。
1.大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。
2.解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。
3.饮食指导 根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、西红柿、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。
4.药物预防 根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿pH 值，采用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。维生素B6有助减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。枸橼酸钾、碳酸氢钠等可使尿pH 值保持在6.5～7.0 以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石亦有抑制作用。口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。
5.预防骨脱钙 伴甲状旁腺功能亢进者，必需摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
6.复诊 治疗后定期行尿液化验、X 线或B 型超声检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。