肾、输尿管、膀胱结石
尿路结石是泌尿外科的常见病。男性多于女性，约3：1。由于结石形成机制未完全明了，所以对多数结石尚无十分理想的预防方法，治疗后复发率高。我国尿石症多见于南方地区，北方相对少见。上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显高于下尿路（膀胱、尿道）结石。
一、病因
上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异。大多数结石的形成原因不清，但许多因素影响尿路结石的形成。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。结石成分有草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸等。
1.流行病学因素 包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等，多种因素影响尿路结石的形成。
2.尿液因素
（1）形成结石的物质排出过多：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床骨质脱钙，代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进（再吸收性高尿钙症）、特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症、肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症肾小管再吸收钙减少）及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风、慢性腹泻及噻嗪类利尿剂，使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。
（2）尿pH 值改变：磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。
（3）尿液浓缩：尿量减少致尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。
（4）抑制晶体形成的物质不足：尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、肾钙素、某些微量元素等可抑制晶体的形成和聚集，这些物质含量减少则促使结石形成。
3.泌尿系局部因素
（1）尿路梗阻：导致晶体或基质在引流较差的部位沉积，尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。
（2）尿路感染：产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨、尿液碱化（pH≥7.2）易使磷酸盐沉淀。细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。
（3）尿路异物：尿路内存有不可吸收的缝线、长期留置的导管，可促使尿液中基质和晶体黏附。还易继发感染而诱发结石。
二、临床表现
肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。极少数病人可长期无自觉症状，直到出现感染或积水时才发现。
1.疼痛 结石大、移动小的肾盂、肾盏结石，可引起上腹和腰部钝痛。结石活动或引起输尿管完全性梗阻时，出现肾绞痛，发作时伴出汗、恶心呕吐。疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径向下腹和外阴部放射；可伴明显肾区叩击痛。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口处或结石伴感染时可有尿频、尿急、尿痛症状，尿道和阴茎头部放射痛。
2.血尿 病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，以后者常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
3.其他症状 结石引起严重的肾积水时，可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿。
三、处理原则
根据结石的大小、数目、位置、肾功能和全身情况、有无明确病因及并发症，制定治疗方案。
1.非手术治疗 适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。
（1）止痛：肾绞痛发作时通过单独或联合药物应用，如注射阿托品、哌替啶，输液，钙离子阻滞剂、吲哚美辛、黄体酮等可缓解肾绞痛。
（2）大量饮水：保持每日尿量在3000ml 以上，有利于结石排出。
（3）控制感染：根据尿细菌培养及药物敏感试验选用抗生素。
（4）调节尿pH 值：口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液，使尿pH 值保持在7～7.5 以上，可治疗尿酸和胱氨酸结石。
（5）饮食调节：根据结石成分调节饮食。
（6）中西医结合疗法：包括中西药、解痉、利尿、针刺等，可促进排石。中药有金钱草、石苇、滑石、车前子、鸡内金、木通、瞿麦等。
（7）影响代谢的药物：别嘌呤醇可降低血和尿的尿酸含量，D 青霉胺、α巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有降低尿胱氨酸及溶石作用。
2.体外冲击波碎石 在X 线、B 型超声定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出。大多数上尿路结石适用此法，最适宜于小于2.5cm 的结石。
3.手术治疗
（1）非开放手术：①输尿管肾镜取石或碎石术：适用于因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL 的中、下段输尿管结石。②经皮肾镜取石或碎石术：适用于大于2.5cm 的肾盂结石及下肾盏结石，可与ESWL 联合应用治疗复杂性肾结石。
（2）开放手术：仅少数病人，如结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等，需要开放手术治疗。手术方式有输尿管切开取石术、肾盂切开或肾窦内肾盂切开取石术、肾部分切除术和肾切除术。
四、护理评估
（一）术前评估
1.健康史 了解病人的发病情况。
（1）一般资料：主要为流行病学资料。
（2）过去史：有无泌尿系梗阻、感染和异物史，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史。
2.身体状况
（1）局部：疼痛性质、叩痛部位，有无血尿、膀胱刺激症状和尿路感染。
（2）全身：肾功能状态及营养状况。
（3）辅助检查：包括实验室、影像学检查和有关手术耐受性检查，了解结石情况及对尿路的影响，判断总肾功能和分侧肾功能。
3.心理和社会支持状况 病人和家属对结石造成的危害、治疗方法、康复知识、并发症的认知程度和心理承受能力，家庭经济承受能力。
（二）术后评估
1.康复状况 结石排出和尿液引流情况，切口愈合情况，有无尿路感染。
2.肾功能状态 尿路梗阻解除程度，肾积水和肾功能恢复情况，残余结石对泌尿系统功能的影响。
3.心理和认知状况 病人和家属的心理状态，对术后护理的配合及有关健康教育等知识的掌握情况。
4.预后判断 根据结石情况、单双侧病变和肾功能状况、治疗效果、有无结石残留，评估尿石症的预后和复发的危险性。
五、护理诊断
1.疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。
2.有感染的危险 与结石引起梗阻、尿液淤积和侵入性诊疗有关。
3。体液不足 与恶心、呕吐和手术失血过多有关。
4.知识缺乏 缺乏有关病因和预防复发的知识。
六、预期目标
1.病人疼痛减轻。
2.病人感染的危险性下降或未发生感染。
3.病人体液量能维持正常。
4.病人能述说形成尿路结石的致病因素、预防结石复发的方法。
七、护理措施
（一）非手术治疗
1.肾绞痛的护理 发作期病人应卧床休息，遵医嘱立即用药物止痛，病情较重者应输液治疗。
2.促进排石 鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。
3.病情观察 观察尿液内是否有结石排出，每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石的排出。尿白细胞增多者，口服抗生素；体温高、血白细胞计数增多时，须输液和应用敏感的抗生素，控制感染。
（二）体外冲击波碎石
1.术前护理
（1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位。
（2）术前准备：术前3日忌进易产气食物，前1日服缓泻剂，术晨禁食水。
2.术后护理
（1）饮食：若病人无药物反应，如头晕、恶心、呕吐等可正常进食。多饮水可增加尿量，促进结石排出。
（2）体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动、经常变换体位，可增加输尿管蠕动、促进碎石排出。肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后因短时间内大量碎石突然充填输尿管而发生堵塞，可引起“石街”和继发感染，严重者引起肾功能改变；因此，碎石后应采用患侧在下的侧卧位，以利结石随尿液逐渐排出。
（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。淡红色血尿一般可自行消失；用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析；定时摄腹部平片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7d。
（三）手术治疗
1.术前护理
（1）心理护理：多关心和帮助病人，解除思想顾虑，消除恐惧心理。
（2）术前准备：输尿管结石病人入手术室前需再摄腹部平片定位。继发性结石或老年病人，应注意全身情况和原发病的护理。
2.术后护理
（1）体位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利引流。肾实质切开者，应卧床2 周。经膀胱镜钳夹碎石后，适当变换体位，增加排石。
（2）输液和饮食：肠蠕动恢复后，可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日3000～4000ml，以保证充足的体液量；血压稳定者可用利尿剂，以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。
（3）病情观察：严密观察和记录尿液颜色、量及患侧肾功能情况。
（4）引流管的护理：见各种导尿管的护理。
八、健康教育
根据结石成分、代谢状态及流行病学因素，坚持长期预防，对减少或延迟结石复发十分重要。
1.大量饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。
2.解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。
3.饮食指导 根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、西红柿、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。
4.药物预防 根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿pH 值，采用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。维生素B6有助减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。枸橼酸钾、碳酸氢钠等可使尿pH 值保持在6.5～7.0 以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石亦有抑制作用。口服氯化氨使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。
5.预防骨脱钙 伴甲状旁腺功能亢进者，必需摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
6.复诊 治疗后定期行尿液化验、X 线或B 型超声检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。