第三节 护理诊断
一、护理诊断的演进
护理诊断（nursing diagsnosis）是护理程序的第二步，也是专业性较强、具有护理专业特色的一步。当护士收集了有关护理对象的全部资料，并加以综合分析、整理后，应根据护理对象存在的问题做出护理诊断。
护理诊断一词首先由弗吉尼亚·弗尔（VirginiaFry）在1953年的论著中提出，认为要发展护理专业，首要工作是制定护理诊断和个体化的护理计划，但当时这些思想未受到重视。20年后，1973年美国护士学会正式将护理诊断纳入护理程序中，并开始在护理实践中使用护理诊断。在护理诊断的发展历史中，北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用。从1973年在密苏里州的圣路易斯市召开的第一次全国护理诊断会议开始，NANDA 一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作，旨在临床推广和确认护理诊断。NANDA 每两年召开一次会议，修订和增补一系列新的护理诊断。1995年9月由我国卫生部护理中心主办的护理诊断研讨会建议在我国医院中使用NANDA 认可的护理诊断。
二、护理诊断的定义
目前护理诊断的定义是NANDA 在1990年第9 次会议上提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责的。
三、NANDA 护理诊断的组成部分
NANDA 的每个护理诊断基本都是由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成。
1.名称：名称是对护理对象的健康问题或疾病产生反应的概括性描述。一般用改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定的用语来描述健康问题，但不能说明变化的程度。
2.定义：定义是对护理诊断名称内涵的一种清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断做鉴别。例如，体温过高的定义为：个体因外界因素的影响处于持续性体温高于正常范围的状态。
3.诊断依据：诊断依据是做出诊断时的临床判断标准，即病人被诊断时必需具备的症状、体征以及有关病史，分为主要依据和次要依据。1988年北美护理诊断协会规定，主要依据指80%～100%的病人在确定此诊断时所存在的症状、体征或有关病史；次要依据是50%～70%的病人在确定此诊断时所存在的症状、体征和实验结果。例如，“活动无耐力”中主要依据是活动中有虚弱、头晕、呼吸困难；次要依据是可能存在面色苍白、意识模糊等。
4.相关因素：相关因素是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。常见因素包括：生理病理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素和年龄方面的因素。
四、护理诊断的类型
护理诊断的类型一般包括四种：现存的、潜在的、可能性的、医护合作性的。
1.现存的护理诊断：现存的护理诊断是指护理对象目前已经存在的健康问题或症状体征的反应，应采取能够尽快消除或减轻病人感受及反应的护理措施。
2.潜在的护理诊断：潜在的护理诊断是指护理对象目前尚未发生的问题，但存在发生的危险因素，应采取减少或解除危险因素的措施，预防问题的发生，以预防措施为主。
3.可能性护理诊断：可能性护理诊断是指护理对象问题是否发生目前尚不能肯定，应严密观察，进一步收集资料证实问题存在或排除问题。
4.医护合作性问题：医护合作性问题是指医生、护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。应采取预防、观察等方面的措施，预防问题的发生。
五、护理诊断的陈述
1.定义：护理诊断的陈述是指描述个体的健康状态以及对助长状态的相关因素的说明。
2.陈述方式有以下三种：
（1）三段式：PSE 方式。P（problem）问题、S（signs／symptoms）症状/体征、E 原因（etiology）。在临床应用中P 表示护理诊断，S 表示症状、体征，E 表示相关因素。三段式常用于现存的护理诊断。
（2）二段式：PE 方式。陈述时只列出P、E 即可。常用于有危险的护理诊断或三段式护理诊断的简化。
（3）一段式：P 方式。因不存在相关因素，陈述时只将问题列出即可。常用于健康性的护理诊断。