护理临床决策
一、护理临床决策的定义
护理决策是一个由护士结合理论知识和实践经验对患者的护理做出判断的复杂过程。这些判断是指通过护士和患者的互动而做出的，是关于患者病情的观察、对所观察到的资料及意义来源的评估，以及应采取什么护理行为的判断。
二、护理决策的分类
护理决策通常划分为护理伦理决策、护理临床决策和护理管理决策。对护理决策的分类并不是绝对的，护士在临床上面临的各种各样的决策之间可以是互相交叉的，可能在做出临床决策的同时还要做出相应的伦理决策。
三、护理临床决策程序的步骤
1.确定问题：问题是指事物实际现象和应有现象之间的差距，确定问题是进行合理决策的前提。
2.陈述目标：确定目标是科学决策的重要环节之一，没有目标的决策是盲目的决策。决策目标既体现决策行动的预期结果，又是选择行动方案的依据。
3.寻求备择方案并做出决断：这是决策的核心环节，包括寻求备择方案、评估备择方案、做出选择。
4.实施方案：决策活动的最终目的是要付诸实施，而所作决策是否科学，也有待在实施过程中检验。
5.评价和反馈：在做出决策的过程中，尤其是实施决策后，决策者要有意识地对决策效果进行适时的评估，反思、总结决策中的得失和经验教训，评价决策的效果，及时地反思、评价、总结和反馈有利于护理临床决策能力的提高。
6.护士不但要根据上述程序对个体患者做出决策，而且也要对群体患者做出决策。群体患者的决策程序包括：①确定每个患者的问题；②比较患者，根据基本需要、患者病情变化和稳定的程度以及问题的复杂性，确定哪个问题是最紧急的；③预测解决首要问题所需要的时间；④确定怎样联合行动，在同一时间解决一个以上的问题；⑤考虑怎样使患者成为决策者并参与护理。
四、影响护理临床决策的因素
1.个体因素决策：主体的价值观、生活经验、知识基础、喜好和风险倾向、思维方式、情感智力，以及某些个性特征都会影响临床决策。
（1）价值观：个体决策是由价值体系决定的。决策过程中备择方案的产生和最终方案的选定都会受到个体价值体系的限制，价值观还对决策问题的确定造成影响。因此，在临床实践中，不管护士有怎样的好恶、成见和偏见，都必需控制这些因素，否则就很难进行评判性思考和做出客观的决策。
（2）既往经验：每次决策都会受到既往经验的影响，包括所接受的教育和先前的决策经验。个体的决策经验越丰富、个人背景越宽广，就能提出越多的备择方案。每次人们观察到的新行为，看到的新选择，都可能为将来的决策方案多提供一个选择。但是，既往经验在某些情况下也会成为阻碍因素。
（3）知识基础：对护理问题的评判性思维和临床决策能力还受到知识深度和广度的影响。基础医学、社会人文科学和护理学的知识是护士做出合理的临床决策所必需的。护士知识面越广，做出有效临床决策的基础就越坚实。
（4）个人喜好和风险倾向：决策中，决策者会喜欢某一方案却不喜欢别的方案。决策者会因为某个方案比其他方案的风险高，而选择对他个人而言代价最小的方案。决策中的涉及个人的风险和代价包括物质的风险、经济的风险、情感的风险，以及时间、精力的付出等。但是，在护理实践中，尽管个人的喜好和风险倾向会潜移默化地影响决策，但护士不能根据自己的喜好和风险倾向进行临床决策。
（5）思维方式：对信息和备择方案进行评估并做出最终决策，这是一种思维技能。毫无疑问，每个人的思维是不同的，有的人思维方式以分析为主，称为分析性思维，有的人则根据直觉进行思维，则称为直觉性思维。尽管很少有人是纯粹的单一思维者，但是，如果运用单一思维进行决策，而不同时运用分析性和直觉性思维来看问题和进行决策，通常就会影响决策的效果。
（6）情感智力因素：情感智力即运用积极的方式运作情感的能力，也是影响临床决策过程的因素之一。个人对某事物的情感会很大程度地影响他的思维，尽管个体常常并没有意识到这种强烈感情的存在。认识到感情对思维的影响可帮助护士做出更好的决策。
（7）个性特征：许多个性特征如自信、独立、公正等都会影响临床决策过程。
2.环境因素：由于临床决策是在临床情境中做出的，围绕临床决策任务的许多环境因素会对决策的过程和效果造成影响。这些环境因素可分为两类：物理环境因素和社会环境因素。物理环境因素包括病房设置环境、气候等，社会环境因素包括机构政策、护理专业规范、人际关系、可利用资源、任职水平，以及他人的情绪状态等。
3.情境因素：在不同的临床情境中进行临床决策时，一些情境因素可能影响临床决策的过程。
（1）焦虑、应激和疲乏：大部分情况下，这些因素会减弱人的思维能力并阻碍决策过程。但是低水平的焦虑可刺激人们更好地准备决策。
（2）自主、理性和自愿：在具体临床情境中决策时要满足3 个条件：自主、理性和自愿。自主是指个体能够自主决策，没有来自他人的压力；理性是指决策者要在深思熟虑的基础上做出合理的、符合实际需要的、最好或最理想的决策；自愿是指决策者自愿来进行决策。
（3）相关信息：对具体情境越了解，就越能做出更好的决策。
（4）决策风险性：一般来说，在临床决策时，了解潜在的风险性可使护士更仔细地思考，以确保在采取措施前做出谨慎的决策。但有时意识到风险也会增加护士的焦虑水平，从而影响其评判性思维和临床决策能力。
（5）时间限制：在临床上，高频度的决策要求护士能够快速地进行决策。时间限制既可成为促进因素，也可成为阻碍因素。可行的时间限制就是动力因素，但是，如果时间限制太紧，人们就会匆忙做出尚不满意的决策。护士，尤其是在急诊工作的护士，需培养快速决策的能力。
（6）决策任务的复杂性：这是影响决策的一个综合性因素，普遍认为决策特征的复杂性会对决策过程造成影响。
五、临床决策能力的发展
在临床情境中，运用评判性思维来做出合理的临床决策，以满足患者的需要，是护士重要的临床功能，因此，发展护士和护生的临床决策能力对专业护理实践至关重要。学者们提出了很多发展临床决策能力的策略，运用下列临床决策的9 个关键问题和发展临床决策能力的10条策略将有助于护士的临床实践。
1.临床决策的9 个关键问题：①期望达到的主要结果是什么即当对具体的个人、家庭或群体实施的护理计划终止后，期望看到哪些可观察到的有益的结果？ ②为达到主要预期结果，应提出哪些问题，回答这个问题有利于确定优先顺序。护士要面对许多现存的和潜在的健康问题，他们要进行分析，然后把急需解决的问题提出来。③在何种环境下可以通过下列问题对问题情境进行思考：问题涉及到谁（儿童、成人还是群体）？ 问题的紧迫性怎样（是威胁生命的还是慢性的）？有哪些因素影响问题的呈现（问题是在何时、何地、如何发展的）？ 患者的价值观、信仰和文化背景的影响是什么？ ④需要哪些知识。主要需要三方面的知识，一是与特定问题相关的知识，例如，健康问题的临床表现、诊断、常见病因、危险因素、并发症及其预防和处理；二是护理程序及相关的知识和技能，如伦理学、科研、健康评估、沟通和确定优先顺序等；三是解剖学、生理学、病理生理学、药学、化学、物理学、心理学和社会学等相关学科知识。⑤允许误差的空间有多大。临床上允许误差的空间通常很小，主要根据患者的健康状况和干预的风险性而定。⑥决策的时间有多少。做决策的时间一是取决于问题的紧迫性，如在护理心搏骤停的患者，做决策的时间很少，二是护患接触的可能时间，如一患者仅需住院两天，护士就要根据这个实际情况，确定要完成哪些决策，哪些重要决策应尽早完成。⑦可利用哪些资源。有很多资源可以利用，最常用的资源是人力资源，包括临床护理带教者、护理教师、经验丰富的护士、同事或同学、图书馆人员以及药剂师、营养师、理疗师、医生等其他专业卫生保健人员。患者及家属也是很有价值的资源，因为通常他们对自己的问题最清楚。其他的资源还有教科书、论文、参考文献，还有计算机数据库和决策支持系统，国家护理政策、法规和其他文件（如指南、政策、操作程序、评估表等）。⑧必需考虑谁的观点最重要。是患者的意见，其他比较重要的还包括家属、其他重要的关系人、护理人员和相关专业人员的观点。⑨影响思维的因素有哪些，思维会受到很多因素的影响，尤其是那些影响评判性思维的因素，护士在临床实践中要避免个人偏见对决策的影响。
2.发展临床决策能力的10 条策略：①在对诊断和处理常见健康问题不具备足够经验时，应一直把参考资料如笔记、教科书、指导手册带在身边。下列4 条次级策略对护士获得足够的经验会有所帮助。学习术语和概念：在碰到栓子、血栓，或静脉炎这样的单词时，查阅这些术语和概念，这对于将它们转换为长期记忆的一部分很重要。与记忆孤立的单词相比，结合上下文意思学习术语有助于储存相关组群信息。在了解异常值前要熟悉正常值。只有知道什么是正常的，才能在碰到标准以外的信息（非正常的）时很容易将其识别出来。经常问为什么：要能找出能解释正常值和异常值出现的理论或原理。学习具体问题的相关知识：应知道健康问题通常是如何表现的（它们的症状和体征），有哪些常见原因，如何处理。②运用护理程序的原则。如实施前先评估，注重结果，经常做预测，在需要时调整方法。护士应根据事实而不是个人感情或道听途说的事情来做临床决策。③形成系统的评估方法。如果护士做事有系统性，效率就会更高，解决问题就会更全面。④要选择一个系统工具来帮助自己确定哪些事情必需立即做，哪些事情可以延迟做。⑤在对相关问题不了解时，决不要盲目行动。这些问题是：这说明了什么？为什么会这样（其原理何在）？ 从患者目前的状况来看是否有受伤的危险？ 只有理解了为什么要采取某措施，才能知道该措施是否相关和恰当；只有认识到损伤的危险，才能确定减少危险的方法。⑥向他人学习，如向教师、专家、同学和其他护士学习。如果有疑问，可求助于资深的专业人员，因为患者获得最优护理的权利优先于护士独立学习的需要。其他的专业人员还可帮助护士确定是否有时间在参考资料中找到要查的内容。此外，还可学习同行的经验，例如，同学间协作就是一个双蠃的方法。⑦熟悉和患者的健康问题相关的一些简易标准，如相关的协议、政策、操作步骤等，这些标准有助于护士对护理中的关键问题做出决策。⑧熟悉护理常用技术，如静脉注射泵、计算机、监护仪的使用，这既能减轻工作量，又有助于正确实施决策。⑨记住护理的重要性。护士应乐于把患者及其重要关系人的希望和需求放在非常重要的位置上。其他：认真遵守政策和规范，并要很好地领会其用意，因为这些政策和规范是为了帮助护士做出好的判断而制定的。