五、病理
对于SLE患者有肾脏累及的情况下，应行肾活检明确病理类型，尤其是存在急性肾衰竭、狼疮活动的血清学依据、活动性尿沉渣（红细胞、红/白细胞管型尿）时，对制订治疗方案、指导预后具有重要意义。而对于治疗后持续不缓解、缓解后复发以及血清肌酐发生异常升高的患者也有必要重复肾活检。但值得注意的是，鉴于SLE是一种系统性疾病，LN的诊断仍需结合其他系统受累表现以及特异性自身抗体的存在，仅仅存在肾脏病理表现而无其他系统累及时尚不能确诊为LN。
1.肾小球病变
目前LN的分型多采用2003年国际肾脏病协会病理学会的分型。
Ⅰ型：肾活检光镜正常，免疫荧光偶见系膜区沉积，临床上较少见，常无肾脏受累表现。
Ⅱ型：系膜增生性肾炎，病变局限于系膜区，光镜下可见程度不等的系膜细胞增生和基质增多，呈弥漫性或节段性病变，但肾小球基底膜结构正常。免疫荧光可见系膜区IgG和（或）IgM沉积，伴有C1q、C3、C4和备解素。电镜下电子致密物质主要存在于副系膜区。该型又可再分为Ⅱa型和Ⅱb型。Ⅱa型在光镜下肾小球正常但免疫荧光及电镜下可见系膜区有免疫沉积物。Ⅱb型除系膜区有免疫沉积物之外，还有轻至中度的系膜细胞增生。临床上常见有镜下血尿，25%～50%患者有中等程度蛋白尿，肾脏存活率较高。
Ⅲ型：局灶性病变，表现为局灶及节段性的毛细血管内增生，累及50%以下的肾小球，且病变累及的肾小球面积＜50%。急性期常出现纤维蛋白样坏死、核固缩或碎裂、肾小球基底膜断裂以及白细胞浸润，可有新月体形成，坏死区偶尔可见苏木素小体。慢性期则发展为局灶节段性及球状的肾小球硬化。免疫荧光在系膜区和毛细血管壁可见到免疫球蛋白（IgC、IgM，亦可见IgA）及补体成分（C3、C4、C1q、备解素）呈颗粒状沉积。电镜下除系膜外，内皮下也有电子致密物。1/3患者临床表现为肾病综合征，15%～25%患者有肾小球滤过率下降。
Ⅳ型：弥漫增生性病变，肾小球毛细血管内增生的程度类似于Ⅲ型，但病变累及的肾小球面积＞50%，且以弥漫性及球状分布为主。活动期可见纤维蛋白样坏死、白细胞浸润、丛襻状内皮下沉积物、苏木素小体以及新月体形成。肾小球毛细血管基底膜增厚而僵硬，呈“铁丝圈样”（又称“白金耳样”）改变。免疫荧光可见较大颗粒的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及补体成分C3、C4、C1q广泛沉着于系膜及毛细血管壁上，又称“满堂亮”现象，此对LN的诊断具有高度特征性。电镜下电子致密物可见于肾小球的各个结构（系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内），以内皮下沉积物最大而突出。有的患者肾小球内皮细胞胞质中可见到大量管网状及指纹状结构，也具有特异性。此类患者临床表现最重，＞50%的患者有肾病综合征及肾衰竭，30%患者会进展至ESRD。
Ⅴ型：膜性病变，其特征是大量的肾小球上皮下免疫复合物沉积。早期光镜下可无异常，但免疫荧光及电镜可见上皮下沉积物，随着病变进展，毛细血管壁逐渐增厚并有“钉突”形成。该型与原发性膜性肾病不同之处在于同时亦有不同程度的系膜及内皮细胞增生。大多此型患者临床也表现为肾病综合征，但肾小球滤过率下降却相对较少。
Ⅵ型：硬化性病变，主要表现为弥漫性肾小球硬化和晚期肾小管间质病变，但通过免疫荧光及电镜检查可发现残留的免疫复合物沉积。临床上患者常已出现高血压、肾功能损害。
2.肾小管及间质病变(https://www.daowen.com)
活动期可见肾间质水肿及细胞浸润（包括T细胞、单核细胞及浆细胞），后期则呈间质纤维化。常见肾小管萎缩，严重时甚至坏死，电子致密物沉积于肾小管基底膜及间质。免疫荧光可见肾小管基底膜及间质小血管壁上有IgG、C3、C1q沉积。在某些病例，仅有肾小管间质损害是LN唯一表现，如尿检仅有少量红细胞、白细胞，同时可伴有肾小管功能不全，如Ⅰ型肾小管性酸中毒、血钾异常等。
3.小血管病变
弥漫增生性LN中约10%可见肾脏血栓性微血管病（renal thromboticmicroangiopathy），表现为小叶间动脉及出、入球小动脉内皮细胞肿胀、破坏，血管内可见蛋白栓子。免疫荧光检查可见IgG、C3、纤维蛋白等呈颗粒状沉积于血管壁。此类患者多伴有严重的高血压、肾功能急剧恶化，但真正的坏死性小血管炎（ANCA阳性）少见。
4.活动性指数和慢性指数评分
根据肾活检不同的组织学特征进行半定量来分析疾病活动性及慢性指数，从0至3进行评分。现在大多数仍采用美国NIH报道的评分标准。活动性病变如：①肾小球节段性坏死。②肾小球明显细胞增生及浸润。③基底膜铁丝圈样改变。④电镜发现内皮下及系膜区较多电子致密物沉积，核碎片较多及苏木素小体。⑤细胞新月体。⑥肾小血管病变。⑦间质广泛水肿及单核细胞浸润。慢性病变有：①肾小球硬化。②纤维新月体。③肾小管萎缩。④肾间质纤维化。⑤肾小囊粘连。⑥肾小血管硬化。ISN/RPS提出的活动性及慢性指数评估见表4-1。
表4-1 ISN/PPS2003年LN分型
5.其他
尽管电镜及免疫荧光下常见免疫复合物沉积为LN的特征表现，但也有少数患者肾脏病理表现为少量或缺乏免疫复合物沉积的坏死性小血管炎（ANCA阳性），在其发病机制中细胞免疫可能发挥更为重要的作用。而很多药物可引起狼疮样表现，虽然此类患者肾脏累及不多见，但也可以发生增殖性肾小球肾炎。