二、肾动脉狭窄
肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是指不同病因导致的单侧或双侧肾脏动脉主干或主要分支的狭窄，当狭窄大于50%导致肾内血流动力学改变，肾内发生缺血性病变，继发肾素血管紧张素系统激活，导致肾血管性高血压和肾功能不全。
（一）病因
RAS主要的病因包括动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良。
动脉粥样硬化占RAS病因的70%～90%。大多数动脉粥样硬化病变发生在距肾动脉起始部1 cm处，可发生在单侧或者双侧。动脉粥样硬化可局限在肾动脉，但更多的是弥散性病变。研究显示RAS在动脉硬化症患者更易发生，并且提示同时有肾外广泛严重的动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是西方国家肾动脉狭窄的最常见原因，以往我国以大动脉炎发生率最高，但近年来，随着人口平均寿命的延长，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic RAS，ARAS）逐渐成为RAS主要病因。
纤维肌性发育不良占RAS的病因不到10%。其发病原因不清，能够影响动脉内膜、中膜、外膜，狭窄常发生在肾动脉主干中远段或侧支，血管造影可见血管呈串珠样动脉瘤样改变。本病很少导致血管阻塞和缺血性肾病。纤维肌性发育不良常见于青少年，伴有严重的难以控制的高血压。
大动脉炎主要侵犯主动脉及其大的分支，侵犯肾动脉者约占60%以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄。大动脉炎多发生于中青年女性，可伴有无脉症及风湿免疫疾病的特征。
少见的病因包括肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤和腹主动脉瘤压迫、肾移植术后移植肾动脉狭窄等。
（二）流行病学
男性RAS的患病率是女性的将近两倍（9.1% vs 5.5%，P＝0.053）。由于缺乏简便准一确的无创检查手段，迄今关于ARAS的流行病学研究，还限于高危人群中。国外学者调查发现，ARAS在冠心病患者中的患病率为11%～23%；在脑卒中患者中为10.4%。来自美国的资料，动脉粥样硬化性肾血管病在65岁以上的住院患者中，年患病率为0.5/（10 003.7）/10 000在50岁以上伴进行性肾功能不全的患者中，5%～22%为缺血性肾血管病。在肾功能不全的老年患者中，近25%伴有未诊断的RAS。尸检发现，＞50岁患者中27%为RAS（狭窄≥50%），而在有舒张期高血压（＞100 mmHg）病史的患者中这一比例增加至53%。疑诊冠心病而行心导管介入术的患者中，有1/3可以发现RAS。外周动脉疾病或腹主动脉瘤患者中30%～40%并存RAS。我国在这方面的资料较少，为ARAS在冠心病患者中的患病率为17%～25.9%。RAS是10%～15%的肾透析患者发生终末期肾病的原因。在一般高血压人群中，RAS是引起继发性高血压的最常见（2%～5%）原因。
（三）危险因素
现已公认糖尿病、高胆固醇血症是动脉粥样硬化的危险因素。亦有研究显示吸烟、脉压、血肌酐及冠状动脉狭窄积分、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、脂蛋白、C反应蛋白等对ARAS和肾功能的预测有重要价值。
（四）临床表现
临床主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。
（1）肾血管性高血压：肾缺血导致肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活，引起肾血管性高血压，尤其发生在患纤维肌性发育不良的病人。肾动脉狭窄，尤其是双侧RAS可加重原发性高血压。高血压的临床特点为：①50岁以上患者，突然发生的快速进展的高血压或恶性高血压。②高血压发病年龄＜30岁（特别是女性患者）。③高血压起病后6个月内迅速进展。④以前稳定的高血压突然恶化。⑤服用3种以上降压药物仍难以控制的高血压。
高血压得不到控制可导致器官衰竭，如充血性心力衰竭、反复发作性急性肺水肿、高血压脑病等。左心扩大和心力衰竭的最主要原因是高血压。肾缺血导致RAAS激活，醛固酮不仅促进高血压，而且也和导致左室扩大的心肌纤维化和心力衰竭病人心室重构有关。左室纤维化和扩大导致舒张和收缩功能不全。对于患ARAS的病人，肾动脉血管成形术很少能治愈高血压，但是能够改善血压的控制。
（2）缺血性肾：病部分患者以肾功能异常作为首发症状，老年人不明原因的肾功能不全应高度怀疑缺血性肾病可能。该病可由严重的双肾动脉狭窄或者独肾伴RAS所致。肾功能不全的发生一方面是由于受累肾脏的低血流灌注，另一方面是由于高血压、糖尿病等引起的肾脏结构的改变。
可出现以下表现形式：①老年人或高血压患者出现原因不明的肾功能不全。②服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后突然发生且迅速进展的肾功能恶化或肾衰竭。③伴有单侧肾脏萎缩的氮质血症。④全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮质血症。⑤肾小管-间质受损明显时可出现肾小管浓缩功能障碍，表现夜尿增多、尿渗透压降低等。
（五）相关检查
1.非侵入性检查见表10-2。
表10-2 RAS非侵入性检查的比较
2.侵入性检查
肾动脉血管造影（DSA）是诊断RAS的“金标准”。其检查的同时可进行介入治疗是其优势，但是检查时需要动脉插管，属侵入性检查，术后并发症多，具有发生造影剂肾病和动脉粥样硬化栓塞性肾病的危险，费用昂贵，尤其对高龄、合并多脏器病变一的患者无法实施，临床应用有一定的限制。肾动脉血管造影不作为RAS的筛查，尤其对患有其他疾病的老年人。仅适用于拟行肾动脉介入治疗的患者。
（六）肾动脉狭窄的理想诊断程序
1.鉴别主肾动脉和副肾动脉
RAS的诊断依赖于影像学检查，没有单一的非侵入性影像学检查是特异的、敏感性高的，因而需要综合多个影像学检查做出判断。非侵入性检查的结果仅供参考，最终确诊还需肾动脉血管造影。
2.定位诊断
判断狭窄部位是在肾动脉的近端开口处，还是在肾动脉的远端近肾门处，或肾内小动脉，抑或是整根肾动脉都有狭窄；是单侧狭窄，或是累及双侧。
3.确定病因（如动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良）
如动脉粥样硬化性狭窄，在血管壁上可见粥样斑块或钙化斑块。纤维肌性发育不良表现为肾动脉呈串珠样狭窄。大动脉炎的特点是病变可累及腹主动脉或头臂动脉。(https://www.daowen.com)
4.确定血流动力学异常
RAS的血流动力学严重程度可以通过测量跨病变压力阶差进行确定。
5.确定血运重建术可能的临床获益率见表10-3。
表10-3 血管重建术可能获益或无效的临床线索
6.诊断可能对治疗产生影响的伴随病变（腹主动脉瘤、肾肿物等）。
7.经皮介入或外科血运重建后判断再狭窄。
（七）治疗
目前，RAS的治疗方案有3种：药物治疗、介入治疗和手术治疗。2005年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）发布的外周血管病指南指出：药物治疗为了控制血压，对于所有单侧肾动脉狭窄的患者都适用；介入治疗即经皮血管成形及支架植入术，适用于有显著血流动力学异常的患者，如对降压药抵抗、不耐受、恶性高血压、反复发生肺水肿的患者；外科手术适用于复杂的血管病变。
1.药物治疗
伴有ARAS者为预防心血管事件的发生，应强化药物治疗，包括降压、降糖、应用他汀类、阿司匹林等，同时还要戒烟及保持健康的饮食和生活方式（表10-4）。
表10-4 老年ARAS患者的危险因素及治疗药物
2.介入治疗
由于药物治疗对肾血管严重狭窄或闭塞无明显疗效，临床上往往需要进行肾动脉血运重建，恢复肾血流量，控制高血压，防止肾功能进一步恶化或治疗严重肾动脉狭窄，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全地使用血管紧张素转化酶抑制剂类药物等。介入治疗主要包括经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）、肾动脉支架植入术（percutaneous transluminal renal angioplasty widi stent，PTAS）、置入血栓保护装置以及药物涂层支架等。近来有不少临床试验对介入治疗的安全性和有效性提出质疑，但只要临床医师严格掌握适应证，介入治疗会有明确的疗效。
2006年美国AHA/ACC指南认为：肾动脉血运重建术指征为肾动脉狭窄程度≥70%，
同时：①治疗RAS的药物难以控制高血压和进行性肾功能损害者。②有与RAS相关的心力衰竭或阵发性肺水。③有与RAS相关的不稳定心绞痛。
支架术用于：①动脉粥样硬化性RAS开口病变。②肌纤维发育不良球囊扩张失败。对于无症状单侧RAS的介入治疗目前尚无循证医学证据。
中华医学会老年分会的ARAS治疗的专家建议着重强调了介入治疗的适应证：当血管直径狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差＞20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），并伴有以下一项以上的临床情况，才考虑行介入治疗如①高血压Ⅲ级。②无法用其他原因解释的突发性或进行性肾功能恶化。③短期内患侧肾脏出现萎缩。④使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂后肾功能出现恶化。⑤伴不稳定型心绞痛。⑥反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。
当有以下情况时，不建议进行介入治疗：①患侧肾脏长径＜7.0 cm和（或）肾内段动脉阻力指数＞0.8。②患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史。③伴随的严重疾病预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗。④病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗。⑤支架植入后可能会严重影响其他重要的后续治疗。
血运重建成功后血压易于控制，所需降压药明显减少，但治愈率一般＜15%，部分患者甚至无效。这可能是长期高血压已经导致了肾实质损害或狭窄没有功能意义。除此之外，肾动脉介入本身有一定的肾脏损害危险，主要是造影剂肾毒性及操作过程中发生胆固醇栓塞，因此有些病例虽然血运重建成功，但肾功能无改善甚至恶化。因此，这也要求临床医师在严格把握肾动脉介入的适应证后，防范介入治疗对肾脏的直接损害。目前比较公认的预防对比剂肾病的措施是水化治疗和应用低渗或等渗、低黏稠度的非离子型对比剂，并尽量减少对比剂的用量。同时严格规范肾动脉介入术者的准入制度，提高团队的围术期治疗经验，从而提高介入成功率。
3.手术治疗
外科开放式手术目前已非ARAS治疗的首选，但在下列情况时仍然不可缺少：①ARAS病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗的患者。②介入治疗失败或产生严重并发症的患者。③ARAS伴发的腹主动脉病变需行开放式手术治疗的患者。常见的手术方式有主动脉-肾动脉旁路重建术、肾动脉再植术、非解剖位动脉重建手术、自体肾移植术、肾动脉内膜剥脱术和肾切除手术、需根据患者肾动脉病变的具体情况和患者全身状况等进行选择。
4.治疗的选择
ASTRAL是迄今为止最大的一项前瞻性随机临床研究，进行了药物与支架的疗效比较；STAR研究了支架与肾功能受损之间的关系。上述2项试验在传统降压药物的基础上，加用了阿司匹林和他汀类，加强了抗血小板聚集和延缓动脉粥样硬化斑块聚集，的功效，极大程度上预防了术后可能导致的肾动脉粥样硬化栓塞，并使得药物的降压作用达到最优化。结论认为相较于药物治疗，介入治疗并未对血压、肾功能或不良心血管事件有所改善。且对于稳定的单侧肾动脉狭窄患者，仍然认为药物治疗是首选。在未明确血管重建指征的情况下，介入治疗未必比药物治疗更有效。
正在进行的NITER、CORAL、RADAR研究将对生存率、心血管不良事件发生率、高血压及改善肾功能等问题进行深入研究，其结果的公布可能给ARAS患者介入治疗策略的选择提供新的证据。
（八）RAS患者的评估程序
RAS患者的评估程序见图10-1。
图10-1 RAS患者的评估程序