五、治疗
（一）一般治疗
合理的饮食和营养摄入有利于肝脏的修复。包括保证每日供给热卡［126～147 kJ（30～35 kcal）/（kg·d）］，特别注意增加蛋白质供给（肝性脑病患者除外），可按1.0～2.0 g/（kg·d）供给，其中动物蛋白需在50%以上，以维持正氮平衡。但大量蛋白尿或肾功能不全的患者需要限制蛋白摄入，以延缓肾脏病变进展，可给予0.6 g/（kg·d）优质蛋白联合α-酮酸（150～200）mg/d。适当供给脂肪，成人40～50 g/d。摄入足够的维生素、电解质和微量元素（尤其是锌）。需要注意，严格控制肝性脑病患者蛋白质的摄入，以减少肠源性氮质。肝病时胆汁和消化酶分泌减少，脂肪难以吸收，因此不建议供给过量脂肪。水肿患者应适当控制水和盐的摄入。可选用血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素受体拮抗剂，以减少蛋白尿。
（二）抗病毒治疗
抗病毒是治疗丙型肝炎病毒相关性肾炎的主要手段。干扰素是公认有效的抗HCV药物。大量临床研究结果显示，干扰素-αIFN-α）可有效治疗慢性丙型肝炎，疗效呈剂量依赖性，中断治疗后大多复发。
聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）显著增加治疗慢性丙型肝炎的疗效，停药后，持久病毒学应答（持续性HCV标志转阴）率为20%～45%，约为IFN-α的2倍。研究发现，PEG-IFN与利巴韦林联合治疗方案的疗效较单独应用IFN-α优越，停药后的持久病毒学应答率可达49%～61%。因此PEG-IFN联合利巴韦林的治疗方案为目前丙型肝炎的标准治疗方案，也是疗效最好的方案。PEG-IFN和利巴韦林的剂量及疗程与疗效呈正相关，适当加大两种药物的剂量并延长疗程有助于提高疗效，对难治性病例具有重要意义。
现行的慢性丙型肝炎标准治疗方案依据基因型（1型、2型和3型）确定，推荐个体化治疗原则。2、3型的患者只需要常规剂量［PEG-IFN每周0.75μg/kg，利巴韦林15 mg/（kg·d），并根据血药浓度调整剂量，将血液浓度维持在10～15 mmol/L］，疗程24周，可获得很高的持久应答率（73%）。而Ⅰ型HCV感染者的治疗效果较差，往往需要更大剂量的PEG-IFN（每周1.5μg/kg），联合利巴韦林，延长疗程（≥48周）。
PEG-IFN联合利巴韦林在丙型肝炎病毒相关性肾炎治疗中已经显示出较好的疗效。Bruchfeld等观察7例丙型肝炎病毒相关性肾炎患者，4例接受IFN-α联合治疗利巴韦林，2例接受PEG-IFN联合利巴韦林治疗，1例由于不能耐受IFN-α而单纯接受利巴韦林治疗。利巴韦林血液浓度控制在10～15 mmol/L。停止抗病毒治疗后5例患者病毒阴转，持续6～32个月，1例患者在停止抗病毒治疗3个月后复发，单一接受利巴韦林治疗者病毒学持续阳性。所有患者血清蛋白恢复正常，尿蛋白减少。3例患者肾小球滤过率增加，另4例肾功能稳定。Rossi等发现联合治疗不仅减少蛋白尿，肾脏病理改变也减轻。Alric等对18例丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎合并混合性冷球蛋白患者采用IFN联合利巴韦林治疗，所有患者既往均接受呋塞米（速尿）治疗，部分患者接受血管紧张素转换酶抑制剂、血浆置换或激素治疗，其中14例接受IFN-α（3 MU，每周3次），4例接受PEG-IFN（每周1.5μg/kg）利巴韦林600～1 000 mg/d，平均治疗18个月（6～24个月），平均随访16.7个月（6～30个月）。同时以7例未接受抗病毒治疗者为对照。结果联合治疗组67%患者病毒转阴，其中PEG-IFN联合利巴韦林治疗者中有3例（75%）病毒转阴。抗病毒治疗者蛋白尿与血清冷球蛋白均明显减少；病毒转阴者血清蛋白较未转阴者或对照组明显增高。无论是否接受抗病毒治疗，也不论抗病毒治疗后血清病毒是否转阴，所有患者肾功能保持稳定。
有学者据此推荐抗病毒治疗应持续48周，在血清HCV-RNA转阴后，血清冷球蛋白血症仍会持续一段时间。该联合疗法治疗丙型肝炎病毒相关性肾炎的疗效和安全性尚有待大样本临床研究证实。(https://www.daowen.com)
PEG-IFN的药物不良反应与IFN-α类似，在病情较重及老年患者中比IFN-α更显著。此外，在部分丙型肝炎病毒相关性肾炎肾移植患者，干扰素可能诱发排斥反应，应用时须慎重。利巴韦林主要不良反应仍为溶血性贫血，此时应将利巴韦林减量，同时加用铁剂与促红细胞生成素。
（三）免疫抑制治疗
传统免疫抑制剂治疗包括糖皮质激素和细胞毒药物等。这些药物并非适用于所有丙型肝炎病毒相关性肾炎患者，只有表现为大量蛋白尿和（或）进行性肾功能减退的重症丙型肝炎病毒相关性肾炎患者才考虑传统免疫抑制治疗（表4-4）。可以考虑：①甲泼尼龙：0.5～1.0 g/d，连续3 d，后续泼尼松60 mg/d，在2～3个月内缓慢减量。②环磷酰胺：2 mg/（kg·d），疗程2～4个月。③利昔妥单抗每周375 mg/m2，疗程4周。④血浆置换：每次3 L，每周3次，连续2～3周，适用于伴混合性冷球蛋白血症者。在治疗过程中须注意监测患者免疫功能和病毒复制状态，尽量避免长期应用，以减少感染、肝炎复发等药物不良反应。
表4-4 丙型肝炎病毒相关性肾炎的治疗方案
抗CD20单抗可与B细胞上的CD20结合，并引发B细胞溶解，可以选择性清除产生IgM-κ的B细胞。近年已有研究将抗CD20单抗（如利昔妥单抗）用于治疗合并混合性冷球蛋白血症的丙型肝炎病毒相关性肾炎，但病例数较少。Zaja等应用利昔妥单抗治疗12例HCV相关混合性冷球蛋白血症患者，其中2例为丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎，且对IFN-α、血浆置换、激素、环磷酰胺等传统治疗无效。利昔妥单抗剂量每周375 mg/m2，疗程4周，随访9～31个月。结果发现1例患者尿蛋白消失、尿红细胞明显减少；另1例患者因伴发视网膜动脉栓塞、自限性脂膜炎，仅输注2剂利昔妥单抗即停药，此例肾脏病变无明显变化。肾外系统性损害均明显缓解，包括：皮肤血管炎（溃疡、紫癜、荨麻疹）、外周神经病变症状、关节痛及发热。血清类风湿因子与冷球蛋白水平下降，C4增加，而HCV-RNA滴度无变化。Roccatello等应用利昔妥单抗治疗6例丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎，4周疗程结束后，所有患者尿蛋白均减少，2例血清肌酐水平下降，3例血清肌酐水平保持稳定，1例血清肌酐水平上升。所有患者HCV负荷均未增加。提示利昔妥单抗对合并混合性冷球蛋白血症的丙型肝炎病毒相关性肾炎具有一定疗效，但对HCV感染无明显影响。尚需进一步扩大临床观察例数及远期随访证实。
该药的不良反应包括心动过缓、低血压、视网膜动脉栓塞、胃肠道症状、血小板和中性粒细胞减少、纯红细胞再生障碍性贫血、溶血性贫血、变态反应（引发支气管痉挛和血管神经性水肿）以及糖代谢紊乱等。其优点为可以避免大量免疫抑制剂及其不良反应，且无直接的致癌作用，应用相对安全。