三、病因
（一）急性肾衰竭
由于老年人肾功能减退、心血管疾病及糖尿病等其他疾病导致的肾功能损害，其肾脏贮备能力明显下降，且常需联合多种药物进行治疗。在一定的诱因下，更易发生急性肾衰竭。常见原因包括肾脏缺血、肾毒性药物以及感染及创伤的控制欠佳等。有研究提示，老年人医院内获得性急性肾衰竭（hospital acquired acute renal failure，HA-ARF）的发生率为54%，明显高于社区获得性急性肾衰竭（community acquired acute renal failure，CA-RF）。老年人急性肾衰竭以肾前性为主，多因素综合病因分析显示：与感染（56%）相关为首位病因，其次与低血容量（30.7%）、肿瘤（26%）、心力衰竭（25.3%）、肾毒性药物（22%）、手术（14%）、肾脏疾病（14.7%）及肾后性疾病（8.7%）相关。单因素病因分析显示与低血容量相关为首位病因（21.6%）。值得注意的是，老年ARF多由多种病因共同导致，其死亡率高达53.3%，医院内获得性急性肾衰竭的死亡率是社区获得性急性肾衰竭的1.87倍。另有研究提示，老年患者肾前性因素以大量失液或严重摄入不足（57.5%），感染（42.5%）为主，非老年患者则以创伤（65.0%）、感染（20.0%）为主；老年患者肾性因素以药物中毒（60.0%）、生物中毒（25.0%）为主，非老年患者多见于急性肾脏疾病（65.3%）、生物中毒（13.3%）；老年患者肾后性（12.5%）显著高于非老年患者（4.1%）。老年患者原发慢性病（90.0%）及多器官障碍综合征（37.5%）高于非老年组（分别为16.0、5.3%）；老年组病死率为57.5%显著高于非老年组的13.3% （P＜0.01）。
1.肾前性急性肾衰竭
任何引起低血容量、低血压并伴有肾血流量明显减少的因素，均可导致肾前性急性肾衰竭。由于老年人生理性渴感减退、尿浓缩能力下降、肾脏的保钠能力减低，故最易发生这种类型的急性肾衰竭。主要诱发因素包括：消化道出血、腹泻或呕吐、心力衰竭、长期或不适当利用利尿剂、联合应用NSAIDS及ACEI或ARB类以及应用环孢素等药物。老年人仅因大量出汗或饮水少就可表现出尿量减少，当上述诱因存在时可很快出现肾前性急性肾衰竭，若未及时纠正则可迅速进展为肾小管坏死。
2.肾实质性急性肾衰竭
老年人可发生各种病因所致的肾实性急性肾衰竭，常见以下类型：
（1）急性肾小管坏死：各种肾前性因素持续存在、手术并发症、严重感染败血症所致的缺血性损伤以及各种药物肾毒性损伤（如造影剂、抗生素、化疗药等）均是导致老年人急性肾小管坏死的主要病因。职业相关的重金属中毒、运动相关的肌红蛋白引起的急性肾小管坏死在老年人并不多见。但值得注意的是，少数“空巢”老人可能因外伤或活动严重受限而造成局部肌肉挤压伤，若处理不及时也有可能造成横纹肌溶解，诱发肌红蛋白所致的急性肾小管坏死。(https://www.daowen.com)
（2）急性肾小管间质肾炎：老年人群因急性间质性肾炎引发的急性肾衰竭为10%～15%，发生急性间质性肾炎的最常见原因为感染和药物，感染主要为革兰氏阴性菌，源于老年人免疫功能低下或应用免疫抑制剂。
随着年龄的增加，老年人发生了许多可以影响药物代谢的生理改变，如：①肾血流量减少，肾小球滤过率降低，药物排泄速度减慢，半衰期延长。②平均血浆白蛋白浓度较年轻人约低20%，故血中游离药物浓度相对较高。③各器官功能下降，使药物代谢受到影响。这些生理改变可导致药物的药理作用和毒性发生变化，容易造成对肝、肾等重要脏器的损伤，其中部分严重者可导致急性肾衰竭。老年人的药物肾损害可分为各种类型，以急性肾小管间质肾炎最为常见。由于近年心脑血管疾病的发病率增高及心导管技术的广泛开展，在老年人中造影剂、利尿剂、甘露醇等引起的ARF也逐渐增多。此外，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在老年人，特别是原有肾功能不全或合并应用利尿剂时更易诱发ARF，应引起临床医生的重视。不同抗菌药物所致急性肾损伤的机制不同，其中以直接肾毒性和免疫炎症最为常见。损伤部位以肾小管和肾间质为主，少数也可损伤肾小球。不同的抗菌药物，作用的方式也可能不同，如两性霉素B可直接损伤肾小管细胞膜，而氨基苷类抗生素则需要进入肾小管上皮细胞后才能导致细胞损伤。常见引起急性间质性肾炎的药物为抗生素（如青霉素和头孢菌素类）和非类固醇类消炎药。
（3）肾小球及肾血管疾病：约有10%～20%的老年肾脏急性肾衰竭是由肾小球疾病所致，可见于老年人的新月体肾炎、膜增殖性肾炎、增殖性狼疮性肾炎等。老年人ANCA相关性小血管炎发病率高，常导致急进性肾炎；老年肾动脉粥样硬化患者若行血管外科手术或介入治疗，导致粥样硬化斑破裂，即可引发急性胆固醇结晶栓塞。它们都能引起肾实质性急性肾衰竭。
3.肾后性急性肾衰竭
肾后性急性肾衰竭的发生主要与老年人前列腺肥大、泌尿系结石、前列腺癌、尿道狭窄等疾病有关。据国外资料统计约1/3老年妇女及半数老年男性的梗阻性肾病与泌尿生殖系的肿瘤相关。此外，其他病因还包括：腹膜后纤维化、淋巴瘤导致的尿路梗阻；在患有脑血管意外、帕金森病、阿尔茨海默病、糖尿病或慢性酗酒的老年患者中，应用抗副交感神经药物或中枢神经系统抑制药物导致膀胱逼尿肌过度收缩，进而导致膀胱出口梗阻；在老年绝经期妇女，由于雌激素水平降低所造成的盆腔脏器下垂，等等。任何原因导致的梗阻若持续存在，都将影响肾功能。另外值得注意的是，某些药物如磺胺、抗病毒药（如阿昔洛韦、茚地那韦）、抗肿瘤药（如氨甲蝶呤）可形成结晶，阻塞及损伤肾小管导致肾损害。有研究提示，老年患者肾后性急性肾衰竭主要见于前列腺增生及肿瘤，非老年患者急性肾衰竭以输尿管结石为主，肾后性因素在急性肾衰竭中所占比例相对较低，但不应忽视，尤其老年患者，应积极除外肿瘤相关疾病。
（二）慢性肾衰竭
在西方国家，导致老年人慢性肾衰竭的主要病因为糖尿病肾病、高血压病、动脉粥样硬化所致的缺血性肾血管疾病及梗阻性肾病，而肾小球肾炎及多囊性肾病等其他原因比较少见。我国老年人的病因分布情况尚缺乏确切统计，据近年来临床或肾活检资料，慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等感染或自身免疫相关的慢性肾脏病发病率可能仍占较高的比例。与年轻人相比，老年人因慢性肾小球肾炎所致慢性肾衰竭者明显减少，而继发性疾病导致的慢性肾衰竭显著增多。