肾动脉胆固醇结晶栓塞
胆固醇结晶栓塞（cholesterol crystal embolism，CCE）是由于各种原因造成动脉粥样斑块破裂，导致其中的胆固醇结晶脱落，阻塞末梢血管造成组织缺血和坏死的综合征。该病主要发生于动脉造影、血管外科手术后，少数也可以自发产生。肾脏由于邻近腹主动脉，而且血供丰富，成为最常受累的器官。
肾小动脉胆固醇结晶栓塞于1945年由Flory首先报道，在一组267例严重主动脉粥样硬化病人进行的尸检中发现9例患者血管内存在胆固醇栓子。其后随着检查手段的进步，相关报道不断增多。该病的死亡率高，对患者的危害极大，但是在临床工作中，这一疾病的诊断常常被忽略。
（一）流行病学
荷兰的Moolenar等发现年度报告中的发病率为6/100万，但尸检检出率高达0.3%～0.4%，高于临床报道的发生率。据国外资料报道，本病占老年轻度动脉粥样硬化的4%，老年重度动脉粥样硬化病人的77%；占肾活检病例的1.1%～1.6%，老年肾活检病例的4.25%。
（二）病因和病理改变
多数CCE与应用有创性或介入性心血管诊治技术密切相关，例如主动脉造影、经皮冠状动脉或肾动脉成形术、主动脉和心脏手术、主动脉内气囊反搏、心肺复苏术等。常发生于导管操作时，粥样斑块脱落栓塞肾脏、皮肤和其他脏器的动脉。因此，对动脉粥样硬化性疾病患者行介入治疗前应评价CCE的风险，适时应用远端保护装置有助于预防其发生。
抗凝治疗引起的主动脉粥样斑块破溃处纤维素血栓形成，也易造成肾栓塞；而静脉应用链激酶治疗肺栓塞和急性心肌梗死也可继发胆固醇栓塞。胆固醇结晶栓塞的其他危险因素还包括高血压、糖尿病和主动脉瘤。
对受累器官进行活检，可见于肾的弓状动脉，和（或）小叶间动脉、肾小球入球小动脉及毛细血管腔内可见胆固醇结晶。在受累血管周围可见不痛类型的炎性细胞浸润，后期可见动脉内膜增生和血管周围纤维化。典型病理改变为小动脉管腔被两面凸起的裂隙状胆固醇结晶所阻塞。若肾中等动脉栓塞，可有肾梗死表现。
（三）临床表现
好发于老年人，男性多于女性。由于胆固醇结晶栓子可累及多个器官，其疾病的临床表现无外乎是由于不同器官栓塞和激发的局部炎症反应所引起的一系列临床症候群。
1.肾脏表现
肾衰竭和高血压恶化较常见。国外报道的221例确诊的胆固醇栓塞患者中，34%的患者在就诊时即存在肾衰竭。大多数患者伴有高血压，甚至为恶性高血压。此外，蛋白尿、血尿、嗜酸性粒细胞尿，甚至肾病综合征也为肾损害的常见表现。栓塞至大、中动脉者少见，可由肾梗死表现。需要透析的肾功能不全患者预后较差。
2.肾外表现
患者可有发热、体重下降等非特异表现。皮肤受累最为常见，有报道显示在发现CCE患者中约半数患者会有皮肤受累的临床表现。可表现为下肢、臀部或腹部皮肤的网状青斑，脚趾皮肤的蓝紫色斑点，又称“蓝趾综合征”，此为特异性的临床表现。由于栓塞发生在小动脉至微动脉水平，所以患者的外周血管搏动通常是正常的。
中枢神经受累表现为大脑半球多发性小灶性脑梗死；胃肠道受累可表现为缺血性肠病、急腹症等；心脏受累可导致心绞痛或心肌梗死；肌肉受累可表现为肌炎。
（四）相关检查
血嗜酸性粒细胞比例和绝对值的升高，血沉加快，低补体血症是CCE患者的共同表现。其中血嗜酸性粒细胞升高最为常见，可见于20%～70%的患者，其升高水平的波动可反映病情的变化。(https://www.daowen.com)
各器官受累均有相应的化验指标异常。肾脏受累的时候，血肌酐进行性升高。与造影剂肾病导致的血肌酐升高多发生在术后48 h不同，血肌酐的升高发生较晚，可与诱因间隔数周至数月。
CCE最终诊断要依靠病理。病理表现如前所述。诊断敏感性与取材的部位有关。文献报道皮肤活检的敏感性为33%，肌肉活检的敏感性可达100%，肾脏活检敏感性达75%。
（五）诊断与鉴别诊断
1.诊断
动脉粥样硬化的患者，如有可能导致斑块不稳定的诱因，出现典型的三联征，即网状青斑、急性肾衰竭和嗜酸性粒细胞升高，需高度怀疑CCE。诊断标准参考Scolari等所提出的标准：①动脉硬化性血管疾病患者，出现急性肾衰竭。②同时出现下腹部或肢端皮肤缺血性表现，包括网状青斑、瘀斑、发绀、坏疽等，并结合临床排除由造影剂肾病、急性间质性肾炎等其他原因引起的急性肾衰竭。
2.鉴别诊断
（1）造影剂肾病：由于二者均可发生于心血管检查或治疗后，应特别注意鉴别。CCE者其血肌酐常进行性升高，发生较晚，可与诱因间隔数周至数月；而造影剂肾病患者其血肌酐7～10 d达到高峰，数周后血肌酐可逐步恢复正常。
（2）原发性小血管炎：肾活检及ANCA检测可协助鉴别诊断。
（3）急性间质性肾炎：胆固醇栓塞引起的肾损害患者尿中无嗜酸性粒细胞可与之鉴别。
（六）治疗
迄今为止，对本病尚无有效的治疗方法，以禁用抗凝药、降脂、降压和透析等对症支持治疗为主，糖皮质激素可能有效，但需大规模临床研究证实。
1.糖皮质激素
由于CCE的发病机制重要的是对免疫系统的激活导致器官的进一步损伤。有研究发现小剂量肾上腺皮质激素（泼尼松0.3 mg/kg）不仅改善一般状态，而且可改善肾功能，避免透析。但也有报道持相反的结论。
2.血液净化治疗
由于血液透析需要肝素抗凝，可能诱发甚至加重CCE；而腹透由于无须使用肝素，应成为首选的透析方式。然而，需要进行透析的患者，预后都很差。
3.降脂治疗
因为CCE的重要病因是不稳定斑块破裂，而他汀类药物可稳定斑块，因此应用他汀类药物治疗CCE似乎是合理的。但尚缺乏循证医学的证据。