一、概述
乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）是指患肾小球疾病，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病，血清HBV标志物阳性，肾组织中能找到HBV抗原的一类肾小球肾炎。1971年由Combes等首次报道，此后一系列研究认为：HBV感染与多种病理类型的肾小球肾炎相关，尤其是膜性肾病，与小儿的发病关系最密切，无论是HBV流行率高、还是低的国家均有类似报道，因此提出了乙肝相关性肾炎这一概念。
（一）发病机制
其发病机制有以下几种。
1.循环免疫复合物（CIC）在肾组织沉积
最早提出也是最为肯定。现在大多学者认为：HBV-GN是一种慢性免疫复合物性肾炎。
有研究表明：儿童HBV-GN患者血清中CICs阳性率可高达80%以上，其中55%为HBsAg免疫复合物，44%为HBeAg免疫复合物，并且伴补体水平的降低。免疫病理检查发现：HBV-GN患者肾小球基膜（GBM）的上皮下、内皮下以及系膜区有HBV抗原沉积，并伴有免疫球蛋白和补体在相同部位分布。
HBV-GN的病理类型与CICs的相对分子质量大小、等电点等有关。动物实验显示小分子免疫复合物沉积于GBM，大分子免疫复合物主要沉积于系膜区，HBsAg、HBeAg相对分子质量大且带负电荷，所形成的CICs不能穿透GBM沉积于上皮下，通常只能沉积于内皮细胞下或系膜区，引起膜增生性肾炎（MPGN）和系膜增生性肾炎（MsPGN），包括IgA肾病。HBeAg尽管也带负电荷，但其诱生的抗体却带强大的正电荷，两者结合后等电点仍低，并且相对分子质量小，因此能沉积于GBM上皮下引起HBV-MN。
2.原位免疫复合物形成
有学者提出弥漫性上皮下免疫复合物的沉积是由于抗原抗体复合物在肾小球局部的形成。这个过程最初是由带正电荷的抗原或抗体与肾小球毛细血管壁上带强大负电荷的成分硫酸乙酰肝素蛋白聚糖相结合定位于上皮下，继而吸引相应抗体或抗原形成免疫复合物。乙肝标志物中，只有抗HBe抗体为正电荷，可先植入上皮下再吸引HBeAg穿过GBM与其结合，形成原位免疫复合物。研究证实：HBeAg与其抗体在肾小球局部所形成的原位免疫复合物在HBV-MN发病中起主要作用。近年来国内学者针对HBV-GN肾组织中HBcAg的存在，提出HBV有可能在肾组织内表达HBeAg，当肾细胞死亡或裂解后释放入细胞间质，与体液中相应抗体在局部形成原位免疫复合物导致免疫损伤。这种假设有待于进一步证实。
3.细胞免疫损伤
HBV感染可使网状内皮系统功能发生障碍，使其对循环中免疫复合物的清除能力降低，导致肾小球内免疫复合物的堆积而致病。此外，国内研究者发现，CD3、CD8细胞的浸润在T细胞的靶抗原HBeAg阳性组非常明显，并可直接侵入肾小管壁内，受累的小管上皮细胞常有变性坏死，严重者小管结构破坏。肾间质炎症也较明显并伴纤维化，小球硬化也相对多见，提示细胞毒T淋巴细胞对HBeAg阳性细胞的直接攻击，导致肾组织的损伤，并通过细胞因子的释入加重细胞免疫损伤。最近的研究还提示：HBV-MGN患儿是对HB-cAg产生了不适当的细胞免疫反应。
4.HBV直接感染肾脏细胞(https://www.daowen.com)
HBV是否的确能在肾组织中复制增殖，直接损伤肾细胞，抑或仅是一种“过客病毒”不参与肾炎的发病，已引起人们的广泛重视。Lin等研究病6个月内，儿童HBV-MBN肾组织内HBV-DNA阳性率高达87.5%，6个月后肾小球内HBV-DNA均转阴，但肾小管上皮细胞中HBV-DNA阳性率仍达21%，而且在肾炎进展组小管上皮细胞HBV-DNA阳性率（50%）高于非进展组。肾组织中HBV-DNA的存在及其在病程中的动态变化，提示HBV在HBV-MGN发病中起着重要作用。进一步研究发现：HBV-DNA以非复制游离型或整合型存在于HBV-GN肾组织内，小儿肾炎以游离型多见，成人以整合型为主。同时检测其中一些患者的血清HBV-DNA存在状态，证实为复制游离型，因此排除血污染可能。最近自Lai的一项研究显示：在56%、20%、36%患有MGN、MCGN和IgAN的慢性HBsAg携带者肾活检标本中检测到HBcAgRNA。在肾小球及肾小管上皮细胞中证实：病毒转录本的存在提示了HBV在BHV-GN发病中的作用。
5.HBV感染引起自身免疫反应
在慢性HBV感染的患者存在多种自身抗体，包括抗DNA抗体、抗肝细胞膜抗体、抗肝细胞膜脂蛋白抗体等，病毒可通过多种机制启动自身免疫损伤。HBV感染导致的自身免疫反应是否会引起肾炎，通过何种机制致病，还需进一步探讨，但自身免疫反应在HBV-GN发病中的作用是不容忽视的。
（二）肾活检病理检查
已在多种病理类型肾炎的肾组织中发现有HBV抗原存在，但目前公认与HBV感染有较明确关系的肾炎依次为膜性肾病（MGN）、膜增生性肾炎（MPGN）Ⅰ型或Ⅲ型、系膜增生性肾炎（MsPGN）伴或不伴IgA沉积。其中以MGN最为常见，尤其是小儿MGN与HBV感染的关系最为肯定。此外，不少学者认为IgA肾病也与HBV感染有关。
1.HBV-MGN
光镜下弥漫性肾小球基膜增厚，上皮下和基膜内可见大块沉积物，使增厚的基膜呈不规整的链环状，伴或不伴钉突形成，有的患者还伴有明显的系膜增生。免疫荧光染色通常可见多种免疫球蛋白在肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，常常还伴随内皮下及系膜区的沉积。免疫酶标及免疫荧光检测HBV抗原提示，主要是HBeAg呈颗粒状沿毛细血管襻分布。电镜下电子致密物除上皮下、基膜内外，还可在内皮下及系膜区沉积。可见病毒样颗粒存在于上皮下、内皮下以及肾小球内皮细胞、上皮细胞内及系膜区。有学者用免疫电镜在系膜细胞的溶酶体内及基膜的上皮及内皮侧观察到直径为42 nm的完整病毒颗粒。
2.HBV-MPGN
其有的表现为明显的内皮下沉积物及轻度增生，与NPGNⅠ型的病理改变相似。有的则表现为少量的上皮下及系膜区沉积物，与MPGNⅢ型的病理学特征相仿。免疫荧光显示：主要为HBsAg沉积于肾小球毛细血管壁及系膜区。
3.HBV-MsPGN
表现为系膜细胞数和基质增多并伴有IgG和（或）IgM沉积。免疫荧光显示：HBsAg和HBcAg沉积于系膜区。