四、肾脏病理
（一）光镜
丙型肝炎病毒相关性。肾炎的病理改变以Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎最为多见，其次为Ⅲ型膜增生性肾小球肾炎和膜性病变。其他病理类型较少见。
Ⅰ型丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎光镜下肾小球弥漫性肿胀，系膜细胞和基质高度增生，肾小球分叶或系膜结节样病变（图4-2）。弥漫毛细血管内增生，导致毛细血管腔狭窄，可见基膜增厚，银染色可见肾小球周边毛细血管襻系膜插入，形成“双轨”现象（图4-3）。丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎与特发性膜增生性肾小球肾炎不同之处在于：肾小球内炎性细胞浸润更突出，“双轨”分布较局限，部分病例可出现毛细血管襻坏死或新月体形成。丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎Ⅲ型改变是在Ⅰ型的基础上增加上皮侧嗜复红物沉积，部分患者有“钉突”形成（银染）。
图4-2 丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎（一）
肾小球弥漫内皮及系膜细胞增殖，系膜区增宽，呈分叶状，见单个核细胞及中性粒细胞浸润（↑所示）（PAS，×400）
图4-3 丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎（二）
肾小球毛细血管外周襻分层，双轨（↑所示），襻腔内见栓子（↑所示），内皮下少量嗜复红物沉积（PASM-Masson，×400）
合并混合性冷球蛋白血症的患者肾小球毛细血管襻腔内常见由冷球蛋白组成的“血栓”（图4-3），常伴单核细胞和中性粒细胞浸润。内皮下可见大量沉积物，大小不一，有的呈节段性，有的则为球性，可占据整个肾小球毛细血管襻，HE染色时为嗜伊红性，PAS呈强阳性（图4-4），Masson三色染色为红色，非嗜银，刚果红染色阴性。沉积物中常见单个核细胞。近30%肾活检标本中见叶间动脉和小动脉的血管病变，包括坏死性小动脉病变，内皮下沉积物等，一般仅有轻微的炎症反应。
图4-4 丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎（三）
肾毛细血管襻腔内较多PAS阳性的栓子（↑所示）（PAS，×400）
丙型肝炎病毒相关性膜性肾病的病理改变与原发性膜性肾病类似，但伴有系膜增生，部分患者小管间质慢性化病变重。其他少见的光镜下病理改变包括毛细血管内增生、毛细血管襻塌陷、襻坏死、新月体形成及肾小球内炎性细胞浸润等。
（二）免疫荧光(https://www.daowen.com)
在丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光可见免疫球蛋白及补体呈颗粒状弥漫沉积于血管襻和系膜区，沉积的免疫球蛋白以IgG最常见，其次为IgM和IgA。几乎所有病例都存在补体C3的沉积，部分病例可见C4、C1q的沉积。
合并混合性冷球蛋白血症者肾小球毛细血管襻沉积物的成分常与冷球蛋白的组成相一致。通常是IgM、IgG沉积于肾小球血管襻，且IgM常伴有κ轻链的沉积，肾小球毛细血管襻及襻腔内可伴有补体C3、C4、C1q及纤维素的沉积，IgA沉积较少见（图4-5、图4-6）。
图4-5 丙型肝炎病毒相关性肾炎（一）
肾小球毛细血管襻腔内栓子IgG阳性（↑所示）（IF，×400）
图4-6 丙型肝炎病毒相关性肾炎（二）
肾小球毛细血管襻腔内栓子IgM阳性（↑所示）（IF，×400）
丙型肝炎病毒相关性膜性肾病患者免疫荧光可见多种免疫球蛋白和补体呈颗粒状沉积于肾小球毛细血管襻，部分患者可同时沉积于系膜区。沉积的免疫球蛋白和补体类型与丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎相似。
（三）电镜
丙型肝炎病毒相关性膜增生性肾小球肾炎电镜下可见肾小球基膜分层，双轨样，在双层基膜间可见不同数量系膜细胞和系膜基质成分、致密物和内皮细胞的胞质成分，偶见单个核及中性粒细胞，部分患者可出现内皮下电子致密物，足细胞往往肿胀、足突融合。
合并混合性冷球蛋白血症者肾脏病理电镜下有相对独特的改变。内皮下可见大量电子致密物，有时凸向管腔（图4-7），形成毛细血管襻腔内血栓。系膜区电子致密物小且稀疏，偶见上皮侧及基膜内沉积。沉积物常呈直径约30 nm的管状结构，或呈束状曲线样，横切面则呈轮状改变。毛细血管内出现许多含有大吞噬性溶酶体的单核细胞等。
图4-7 丙型肝炎病毒相关性肾炎（三）
内皮下大量团块状电子致密物沉积，向肾小球毛细血管襻腔内凸起（EM）