四、临床表现

患者除了可有糖尿病的症状，即2型糖尿病患者多饮、多食、多尿以及体重下降的“三多一少”，而1型糖尿病多起病于青少年，早期即易出现酮症表现，其病程中逐渐出现肾脏损害，初期常无明显临床症状，后期常以外周水肿为首要就诊原因，可伴有高血压、肾功能减退，直至ESRD阶段则可出现严重高血压、高度水肿等，其胃肠道表现如纳差、恶心以及外周神经系统受累表现如肢体麻木等，往往因糖尿病本身可致的神经病变而出现较早、较重，且DN患者心血管并发症的发生率往往明显高于其他原因所致的肾衰竭患者，感染、酸中毒及电解质紊乱等并发症也较常见。此外，患者还可有糖尿病其他微血管和大血管并发症的表现。

据糖尿病患者肾功能及肾脏结构改变，Mogensen将DN分为5期，其中Ⅰ、Ⅱ期为临床前期。

Ⅰ期：表现为肾脏肥大及肾小球的高灌注、高滤过、球内高压力，此时常无肾脏病理表现异常，而积极控制血糖可能逆转上述动力学改变。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期，尿中白蛋白排泄＜30 mg/24 h。大多数患者的肾小球滤过率（GFR）仍增高，肾血浆流量增加，肾小球滤过分数升高，此时肾脏病理可见早期肾小球基底膜增厚及系膜基质增加。

Ⅲ期：微量蛋白尿期，或称DN早期，尿白蛋白排泄在30～300 mg/24 h，36个月内连续3次测定中2次阳性方可明确诊断。此期肾脏肥大显著，同时近端小管对钠、葡萄糖的重吸收增加，通过球-管反馈使GFR升高。患者多伴有高血压。肾脏病理多显示基底膜增厚、系膜基质增加明显，出现肾小球结节性和弥漫性病变，以及小动脉壁的玻璃样变性。(https://www.daowen.com)

Ⅳ期：显性DN或临床DN期，蛋白尿＞300 mg/24 h，GFR已降低，血压常升高，高脂血症多见。患者常以外周水肿为初发表现，此与低白蛋白血症、钠潴留增加有关。肾脏病理表现为基底膜明显增厚、系膜基质增宽，出现典型的Kimmelstiel-Wilson结节。

V期：ESRD，此期CFR＜10 mL/min，病理学表现为广泛基底膜增厚、大量肾小球硬化、肾小球毛细血管腔进行性狭窄闭塞。患者血清肌酐、尿素氮明显升高，可出现严重高血压、高度水肿、低蛋白血症以及尿毒症的全身症状。

糖尿病患者病程中逐渐发展多种微血管和大血管并发症，DN即为微血管并发症中的一种。此外，糖尿病微血管并发症常见的还有糖尿病视网膜病变，早期为非增殖性病变，可有眼底动脉硬化、动静脉交叉压迫等现象，晚期则表现为增殖性视网膜病变，甚至可能导致患者失明。糖尿病视网膜病变几乎在所有1型糖尿病患者中均存在，而2型糖尿病患者中50%～60%患者存在此类并发症。研究发现，由于重度增殖性视网膜病变或黄斑病变导致的失明，其发病率在显性DN患者较正常白蛋白尿患者高5倍。自主神经病变也是糖尿病患者微血管并发症中的一种，包括胃轻瘫、腹泻或便秘、排尿功能异常、勃起功能障碍、体位性低血压等。

糖尿病患者还存在大血管并发症，包括冠心病、左心室肥厚、充血性心力衰竭、脑血管并发症以及周围血管阻塞性疾病。这些疾病的发病率在已发生DN的患者较无DN患者高2～5倍，且为导致患者死亡的重要原因。

外周神经病变常在进展性DN患者中常见，如足部溃疡合并感染，最终导致患者截肢，使其生活质量明显下降，其发病机制多为神经病变和血管病变共同所致。