三、病理
在糖尿病患者中肾脏病理表现异常往往早于临床微量白蛋白尿的出现，DN的病理表现主要为3种：系膜增多、肾小球基底膜增厚以及肾小球硬化。
（一）光镜检查
糖尿病早期并无明显的病理改变，仅有肾单位的高功能状态如高滤过、肾血流量增多等，在此阶段如能积极控制血糖，有可能使GFR、肾脏大小恢复正常。随着疾病进展，肾小球逐渐呈硬化性改变，可分为结节性（又称为Kimmelstiel-Wilson结节）及弥漫性两种。
1.结节性肾小球损害
此类病变见于约48%的DN患者，为DN的特征性改变，结节常位于肾小球毛细血管壁，系膜区有椭圆形或圆形的玻璃样物质沉积，HE染色呈浅粉红色，PAS染色阳性。结节周围常见毛细血管包绕、系膜细胞核呈栅状排列，结节增大时可使肾小球毛细血管明显受压迫甚至闭塞，残留一层或多层细胞核嵌在结节周围。
2.弥漫性肾小球损害
约在75%的DN患者中可见此类病变。主要由系膜内和肾小球毛细血管内PAS染色阳性物质增多、基底膜弥漫增厚所致。随病变加重，大量增生的基质和增厚的基底膜压迫毛细血管腔，最终使其闭塞。
3.渗出性肾小球损害
一种嗜酸性新月形结构，常位于肾小球毛细血管襻、内皮细胞及基底膜之间，形成半月形的纤维素冠。肾小囊内可见到颗粒样的“囊滴”（capsular drop），多见于DN中晚期，是DN特征性的表现。
4.肾小管和间质损害(https://www.daowen.com)
在DN早期已出现近端小管上皮的基底膜增厚，随着肾小球闭塞，肾小管上皮也出现退行性改变，表现为颗粒及空泡样变性，晚期出现肾小管萎缩，与肾小球改变一起成为DN晚期的特征性改变。间质区增宽与肾功能受损程度密切相关，DN晚期可因缺血等因素导致肾间质大量扩张。
5.肾血管病变
DN是糖尿病微血管病变导致的并发症，因此除肾小球外，肾小动脉也出现一定的改变，表现为入球小动脉和出球小动脉的玻璃样变性。
6.其他
肾小囊脏层上皮细胞足突明显增宽，足突间裂隙随着DN蛋白尿的增加而逐渐减少，且基底膜的增厚导致了超滤系数的降低。现研究发现，足细胞在DN的发生、发展中可能具有重要作用，在2型糖尿病出现临床可检测到的蛋白尿时其足细胞数量已显著减少，而在1型糖尿病患者，微量蛋白尿阶段肾小球毛细血管直径就已明显增加，导致毛细血管壁张力增加、大分子漏出增多。
（二）免疫荧光检查
DN患者肾小球基底膜内可见IgG、IgM、白蛋白、纤维蛋白相关抗原（FRA）及某些补体成分呈细线状沉积，也可见于肾小囊和肾小管基底膜侧。免疫荧光检查显示系膜内Ⅳ型和V型胶原、层粘连蛋白及纤维连接蛋白增加，Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白也明显增多。
（三）电镜检查
DN患者肾小球毛细血管基底膜明显增厚、基质大量堆积，在有结节性损害的患者更为明显。内皮下可见有纤维性电子致密物沉积，细胞质、细胞器多正常。疾病发展过程中可见足突增宽、足突间裂隙减小。出现持续蛋白尿后基底膜分离是病情恶化的病理表现，最终足突融合、消失，晚期系膜细胞核数目增多。