三、治疗

除小儿乙肝相关性膜性肾病（HBV-MGN）预后较好外，成人及乙肝相关性膜增生性肾炎（HBVMPGN）、乙肝相关性系膜增生性肾炎（HBV-MsPGN）预后都不佳。因此，针对HBV-GN采取有效合理的治疗方法是十分必要的。

（一）类固醇激素与免疫抑制剂

大多数研究表明：类固醇激素或免疫抑制剂用于HBV-MN的疗效并不满意，甚至对疾病不利。有研究表明：采用类固醇激素后谷丙转氨酶、HBeAg及HBV-DNA水平升高，提示病毒活动复制；并且患者病情进展，表现为血清尿素氮及肌酐升高，持续蛋白尿；肾组织活检显示肾小球硬化伴间质纤维化加重；治疗后肾小球中出现病毒样颗粒也提示病毒活跃复制可能。这些研究显示类固醇激素及免疫抑制剂的使用抑制了机体细胞免疫反应，诱发病毒活跃复制，从而加重肾组织损伤，长期应用还可引起肝脏损害或促进慢性迁延性肝炎的活动，因此现认为应避免使用。

（二）抗病毒治疗

基本观察到HBV-GN患者HBeAg的阴转常伴随着肾病综合征的缓解，以抑制HBV复制为目的抗病毒治疗给HBV-GN的治疗提供了可能的途径。这类治疗以干扰素（IFN）为主要代表，还包括阿糖腺苷（Ara-A）、阿昔洛韦、胸腺提取物等。(https://www.daowen.com)

α-IFN尤其是在激素治疗撤退后用于HBV感染，往往能提高血清HBeAg的阴转率及抗HBe阳性率，并促使HBV-DNA的消失。多项研究显示：随着HBeAg阴转，HBV-DNA、DNA多聚酶滴度下降，甚至消失，HBV-GN患者的蛋白尿减少，肾病综合征症状部分或完全缓解。

随机对照研究进一步表明：IFN治疗组100%患者的蛋白尿在3个月内全部消失，且随访一年后未见复发，而对照组50%患者持续有重度蛋白尿，另50%蛋白尿时多时少；IFN组治疗4～6个月出现HBeAg转阴，10～12个月发生HBsAg转阴，而对照组则无此现象。目前IFN治疗HBV-GN的报道多见于儿童，Coojeevaram等在成人HBV-GN中进行了尝试，并观察α-IFN的长期疗效。结果发现15例患者中8例长期有效，表现为HBV-DNA，HBsAg持续阴性，24 h尿蛋白正常或接近正常，血清蛋白及胆固醇水平在正常范围。作者还发现年轻患者，肝病及肾病病程短，起病时ALT水平高而HBV-DNA多聚酶及HBeAg滴度较低者对IFN治疗反应好，HBV-MGN的治疗反应好于HBV-MPGN。然而，另一些研究却发现IFN治疗疗效并不理想。早期针对α-IFN疗效的随机对照研究显示；HBV流行地区的HBsAg携带者，尤其是小儿，其病毒复制长期处于被抑制状态，IFN治疗常无效。HBV流行地区的HBV-MGN患者之所以较非HBV流行区患者对干扰素治疗反应差，可能与这些患者HBV感染早在婴幼儿时期即获得，造成HBV-DNA或片段整合人宿主染色体内及免疫耐受有关。

关于IFN的治疗方法，Lin认为，剂量大，疗程长是治疗显效的关键，大剂量IFN不仅有抗病毒作用，还有免疫调节作用。具体剂量国内外报道不一，综合文献，小儿大多为300万～500万 单位/次，每周3次，成人则多以500万 单位/次，每日1次；疗程认为至少半年以上。IFN的早期副反应表现为乏力、恶心及流感样症状等；晚期不良反应可出现焦虑、情绪低落，甚至自杀倾向等心理障碍。通常通过减少IFN剂量可减轻不良反应。小儿的耐受性往往较成人佳。

Ara-a、胸腺提取物、无环鸟苷等也于用于HBV-GN的治疗，取得一定疗效。Ara-a加上胸腺提取物联合治疗儿童MGN，随访3年观察到：治疗6个月后外周血T淋巴细胞内HBV-DNA阳性率由治疗前95.5%降至37.5%，同时伴蛋白尿减少，肾病综合征缓解；而非治疗组的T淋巴细胞内HBV-DNA呈游离复制并持续较高水平。应用Ara-a的单磷酸盐治疗HBV-MGN，发现血清HBV-DNA、HBeAg消失，出现抗HBe及抗HBs，肾病综合征症状完全缓解，但该药毒性作用大，不宜单独长期使用，多与免疫调节药物和（或）α-IFN联合使用。另有报道：联合应用α-IFN与无环鸟苷治疗一例HBV-MGN患者，发现用药8周后病毒复制停止，出现HBe血清转换，肾病综合征缓解，一年后临床症状完全消失，复查肾组织活检，检测不到HBV标志蛋白。由于大剂量IFN不良反应明显，对难治性HBV-GN患者在IFN基础上联用其他的抗病毒药物可能是值得尝试的方法。

HBV-GN的治疗一直是一道难题摆在医学工作者面前，经过多年的研究，目前普遍认为：类固醇激素与免疫抑制剂因可诱导病毒活跃复制，加重肾脏与肝脏病变，应避免使用。对IFN疗效的正确评估还需进行大规模随机对照的多中心研究，但就现有资料来看，IFN是目前较有前途的治疗手段。对于α-IFN治疗无应答的患者，合理的联合用药可能不失为一种有效的方法。