四、临床表现
（一）急性肾衰竭
由于病因的差异，急性肾衰竭的临床表现有各自的特征，本文将以急性肾小管坏死为代表，介绍其临床表现，特别是老年患者的临床表现。
急性肾小管坏死的临床表现及肾功能减退程度与其肾脏低灌注的程度和持续时间有关，可表现为肾脏低灌注早期异常、肾前性氮质血症、典型急性肾小管坏死甚至肾皮质坏死。以往临床上曾根据典型缺血性急性肾小管坏死的临床表现及病程，将其分为少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期三个阶段。但根据急性肾小管坏死病生理过程发展的分析，肾脏低灌注状态与急性肾小管坏死的发生是一个连续的过程，事实上在少尿期时患者已经处于病变的持续发展阶段，对临床干预治疗来说已经相对较晚，不利于改善预后。
起始期患者可无明显的临床症状或仅表现为轻微的有效循环血容量不足，常以导致肾脏低灌注的原发病因表现为主。诊断常常赖于对患者体征的观察和化验的动态分析，如患者有无口渴症状、水肿情况、体重有无下降；及体格检查有无黏膜干燥、体位性低血压；实验室检查可发现BUN/Scr＞15∶1（mg/dL）或＞60∶1（mmol/L）等，对于存在肯定肾前性因素且可疑有效循环血容量不足的患者，在应用利尿剂前进行全面的尿诊断指数分析。
持续期一般为1～2周，也可能更长时间。患者出现尿量改变（少尿型或非少尿型）及氮质血症，Scr水平增高，逐渐出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现，包括早期出现消化道系统的食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或上消化道出血等；严重者常见高血压、心力衰竭和心律失常，甚至可出现意识淡漠、嗜睡或意识障碍。部分患者还可因创伤、出血、溶血或严重感染而出现贫血。
恢复期是患者通过肾组织的修复和再生达到肾功能恢复的阶段。少尿或无尿患者尿量超过500 mL/d，临床上即进入恢复期，部分患者出现多尿，尿量超过2 500 mL/d，可持续1～3周或更长时间，被称为多尿期。对于非少尿型急性肾小管坏死患者，恢复期可无明显尿量改变。恢复期患者血肌酐下降通常出现于尿量增加后数日，此期仍可出现水、电解质紊乱及各种并发症。多数患者肾小球滤过功能的完全恢复约3个月或以上，部分患者的肾小管浓缩功能需一年以上才可恢复，少数患者肾功能持续不恢复，临床上呈慢性肾功能不全或衰竭的发展过程。(https://www.daowen.com)
老年人的急性肾小管坏死的临床表现及病程经过与其他年龄组相仿，但病情常较重，其心血管、呼吸系统并发症以及高钾血症等电解质紊乱的发生率明显增加，并易发生较严重得多器官衰竭。老年人肾功能常恢复缓慢或不能完全恢复。国外学者报告，70岁以上的老年急性肾小管坏死患者肾功能稳定的恢复时间平均需11.2 d，肾功能完全恢复正常者仅28%；而70岁以下者肾功能稳定的恢复时间仅需7.7 d，43%患者的肾功能可完全恢复正常。国内资料表明，老年急性肾小管坏死患者肾功能完全恢复者仅3.2%，明显低于20～40岁的成年人（57.7%）。
老年人发生了许多可以影响药物代谢的生理改变，可导致药物的药理作用和毒性发生变化，容易造成肾损伤。老年人药物肾损害，以急性肾小管间质性肾炎最为常见。除发生率较高以外，其他特征与年轻人无显著差别。常见的致病药物包括：各类抗生素、造影剂、利尿剂、ACEI/ARB类药物、非类固醇类抗炎药、环孢素等。
在广泛动脉粥样硬化的老年患者中，动脉插管抗凝和纤溶治疗可能并发动脉硬化栓塞性肾脏疾病。自发的肾血管胆固醇栓塞在放射或外科的动脉血管介入手术后很常见，这些手术包括颈动脉、冠状动脉、肾动脉、腹部动脉造影、主动脉手术、经皮冠状动脉或肾动脉成形术。这些患者的肾衰竭是不可逆的。并逐渐恶化，同时还可能伴有其他系统胆固醇栓塞的症状，包括紫癜、腹部、腰部或下肢皮肤的青紫色网纹、消化道出血、胰腺炎、心肌梗死、脑梗死、远端足趾缺血性坏死等，但往往并不出现嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞尿、补体水平降低等在内的胆固醇栓塞的试验室证据。
有前列腺增生的老年患者常常出现尿路梗阻症状。且血肌酐和尿素氮进行性升高。女性患者的输尿管梗阻常由子宫或宫颈的恶性肿瘤引起。其他的腹膜后或盆腔恶性肿瘤如淋巴瘤、膀胱癌或直肠癌等在老年患者中也常常表现为急性肾衰竭。但尿频、排尿困难等尿路梗阻的典型症状在老年患者中不一定都会表现出来。尿路梗阻症状的延迟表现可能导致不可逆，的肾功能损害。对这些患者，必须询问抗胆碱能药物的使用史、行残余尿检查以及肾脏超声检查。尿路梗阻引起的残余尿感染可能损伤肾小管功能，减少肾血流量。并降低GFR。虽然老年患者更易罹患急性肾衰竭，且肾功能的恢复需要更长的时间，但年龄不应作为判断预后和选择治疗方案的决定性因素。大部分老年患者对透析治疗的反应均较好。因此。及时透析治疗与治疗感染、充血性心力衰竭、心肌梗死、出血等并发症同样重要。
（二）慢性肾衰竭
老年人慢性肾衰竭的临床表现与其原发病因有关，往往隐袭起病，进展缓慢但变化迅速，初期，患者没有任何症状，仅实验室检查发现肾功能异常。轻到中度肾衰竭患者，尽管血中Scr增加，仍可能仅有轻微症状。后期老年患者症状仍可不典型，除贫血、代谢性酸中毒、高血压及一般尿毒症症状外，神经精神症状常较突出，水、电解质紊乱和心血管系统损害往往较重，由于受肌肉容积及营养状态不良的影响血清肌酐往往增高不明显，故容易误诊、漏诊或延误诊断。若采用肾活检方法，可发现临床上表现为慢性肾衰竭的老年人中有20%尚存在可以治疗的病变。因此若老年患者出现原因不明的短期内肾功能急剧恶化，有可能是在慢性肾脏病的基础上发生了急性肾衰竭，患者易并发多器官衰竭，危及生命。