四、肾静脉血栓
肾静脉血栓（renal vein thrombosis，RVT）是指肾静脉主干和（或）分支内血栓形成，导致肾静脉部分或全部阻塞而引起的一系列病理改变的临床表现。
（一）病因
RVT常见的病因为：
①肾病综合征：1840年，Rayer首先报道了肾病综合征（NS）合并RVT，随着临床对RVT的不断认识，目前已证实RVT是NS的常见并发症之一，其中以膜性肾病最为常见。国外报道NS并发RVT的发生率为5%～62%，国内也对NS与RVT的关系及其发生机制进行了前瞻性的研究，指出国人NS发生RVT的发生率为46%。
②自身免疫性疾病：主要见于系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。
③恶性肿瘤：合并高凝状态时已发生。
④其他情况：肾移植术后、脱水、口服避孕药、创伤、蛋白C和蛋白S缺乏等。
（二）发病机制
RVT的发生与血管内膜损伤、肾静脉内血流淤滞以及高凝状态这三种因素密切相关。
肾小球疾病时血管内皮损伤，基底膜胶原暴露，免疫复合物、补体和血小板活化因子以及高胆固醇血症均可激活血小板，促进血小板黏附、集聚。系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的血管炎症，以及糖尿病等代谢疾病引起的异常代谢产物的蓄积，均可以损伤内皮细胞，从而加重内、外源性凝血途径的活化。肾病综合征状态下，伴随大量尿蛋白丢失，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C及蛋白S等抗凝因子的丧失，低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白、纤维蛋白原，以及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅢ等的增多，都将加重肾病综合征患者的凝血过程活化，产生凝血亢进状态。
（三）临床表现(https://www.daowen.com)
临床表现取决于血栓形成速度、血栓大小、位置及被侵犯的范围等。按临床表现分为急性和慢性两种类型。慢性最为常见，多无临床症状，主要表现为镜下血尿及肾小管功能异常。急性RVT典型表现：①突发持续性腰痛或腹痛。②肉眼血尿。③肾功能异常。④受累肾增大。
（四）相关检查
肾静脉造影仍被作为诊断RVT的金标准，但其为有创检查，且造影剂对肾脏有潜在毒性，同时对于RVT合并下腔静脉血栓形成时，下腔静脉内造影操作有撞落血栓导致肺动脉栓塞的危险，因此肾静脉造影不宜作为常规检查。
彩色多普勒超声检查的主要优点是方便、无创。超声可以发现肾静脉主干和（或）下腔静脉内低回声血栓影；肾脏明显增大，皮髓质界限不清；可以显示肾静脉内无血流色彩或色彩血流变窄、流速增高；肾动脉阻力指数明显增高等征象。
CT平扫也可以显示肾脏增大、皮髓质及肾周筋膜增厚模糊，肾静脉增宽、肾脏集合系统显影延迟等征象。增强扫描可以发现肾静脉内血栓的充盈缺损影。CT的不足之处是也需要注入较大剂量的含碘造影剂，且对于肾内小静脉血栓的显示能力稍感不足。
MRI可以避免含碘造影剂的使用，但价格相对昂贵。MRA可准确显示血栓的充盈缺损影。
（五）治疗
RVT诊断明确后应尽早开始溶栓或抗凝治疗，同时及时针对病因治疗。
抗凝治疗是最常用的治疗方法，由于RVT多合并NS所致的高凝状态，因此抗凝治疗是必需的。肝素抗凝治疗能加速内源性纤维蛋白溶解过程，阻止纤维蛋白及凝血因子进一步沉积，对肾内分支小静脉血栓形成或不合并肾衰竭的患者，单纯的抗凝治疗可能是适当的。
溶栓治疗能够快速分解纤维蛋白（原）及凝血因子，其比单纯抗凝治疗能更快溶解血栓，使阻塞的肾静脉再通，迅速改善肾脏血流动力学，恢复患肾功能。溶栓治疗联合抗凝治疗的效果要好于单独溶栓、抗凝治疗。对于1周以内的新鲜血栓，溶栓治疗均有较好的效果。对于RVT合并急性肾衰竭的患者，应首选溶栓治疗。溶栓治疗过程中尽量减少造影剂的应用。最危险的并发症是出血，应严密监测凝血功能状态。溶栓治疗结束后常规应用肝素和华法林抗凝，只要肾病状态持续，发生RVT的危险性就较高，尤其在原发部位更易复发，因此抗凝治疗应长期进行。
除药物治疗外，尚有介入治疗、手术治疗等方法。总之，RVT的治疗不仅在于防治血栓形成，更重要的在于能减轻疾病进展，延缓肾组织纤维化进程。