诊断及鉴别诊断

（一）急性肾衰竭

目前对急性肾衰竭尚无明确定义，临床上较实用的判定、分层及追踪急性肾衰的指标是血清肌酐。但从临床角度，不应等待患者达到某一具体血肌酐数值才开始重视急性肾衰是否出现，而应追踪血肌酐的动态变化，以判定急性肾衰出现的可能性，及早防治。2004年，急性透析质量建议（acute dialysis quality initiative，ADQI）第二次共识会议提出了根据危害性及病变程度的急性肾衰分层诊断标准（RI- FLE）。但ADQI共识会明确指出这一分层定义仅仅适合于急性肾小管坏死而不适用于肾小球疾病引起的急性肾衰。

2005年，急性肾损伤专家组（AKIN）将急性肾衰竭更名为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），并提出AKI的定义为：48 h内Scr上升≥0.3 mg/dL（26.5 mmol/L）或较原先水平增高50%；和（或）尿量减少至＜0.5 mL/（kg·h）×6 h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。老年人肌肉萎缩，内源性肌酐产生减少，尿肌酐排出量随增龄而逐年下降，若仅依赖血肌酐（Scr）检测有可能是急性肾衰竭漏诊，因而应强调对老年人进行Ccr、Cystatin C检测，也可应用不同的公式估算GFR的动态变化。

目前，临床上可按ADQI的急性肾衰竭分层诊断标准（RIFLE）或急性肾损伤（AKI）诊断标准确诊急性肾衰竭，即当患者的血清肌酐水平增高1.5倍或GFR下降＞25%、或尿量＜0.5 mL/（kg·h）持续6 h以上，可诊断为急性肾衰竭或急性肾损伤，再根据血清肌酐水平和尿量变化情况进一步分层或分级，但AKI分级对疾病严重性的分级与预后的关系尚待验证。

根据原发病因、急骤出现的进行性氮质血症伴少尿，结合临床表现和实验室检查，一般不难做出急性肾衰竭的诊断，但首先需要与慢性肾衰竭相鉴别。临床上，慢性肾衰竭患者通常具有以下特点有助于鉴别：①既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多表现。②B超显示双肾缩小、结构紊乱。③常有贫血，指甲肌酐或头发肌酐异常增高。④患者呈慢性病容、具有慢性肾衰竭相关的心血管病变、电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症表现。(https://www.daowen.com)

对于以往存在慢性肾脏病的患者，某些诱因作用可造成其肾功能急剧恶化，临床上被称为慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭。由于此类患者常兼有急性肾衰竭及慢性肾衰竭的临床特点，临床情况比较复杂，容易误诊为慢性肾衰竭而使其失去治疗时机。

确诊急性肾衰竭后，最重要的是找出病因。由于肾前性或肾后性肾衰竭多有明确致病因素，其持续存在将加重病变使其发展至急性肾小管坏死，要先进行鉴别。肾实质性急性肾衰竭的诊断首先需除外肾前性及肾后性因素的影响，针对老年患者需特别注意除外血容量不足，感染及药物等常见病因，并及时针对病因进行治疗，避免肾功能损害进一步加重。

（二）慢性肾衰竭

虽然各种慢性肾脏病发展至后期有类似的表现：肾硬化（肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化）及肾功能损害、尿毒症，是一个类似的过程，仍应尽可能明确肾功能不全的原因，以利于判断预后及系统性疾病所致肾脏以外脏器损伤的治疗及预后判断。