张镜人临证思辨规律举隅
张镜人擅长治疗急性感染性疾病、慢性萎缩性胃炎、病毒性心肌炎后遗症、冠心病、慢性肾炎、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮等内科疑难病症，在长期的临证实践中，逐渐形成了自己独特的诊疗特色和思辨规律。
（一）外感热病——祛邪为要务，注重“表”与“透”
凡感受六淫之邪或疫疠之气而诱发的各种发热性疾病均属外感热病范畴。六淫外邪偏于风寒者，属伤寒；偏于温热者，则属温病。伤寒学派强调风寒，以六经辨证为主线，详于寒而略于热；温病学派强调温热，以卫气营血及三焦辨证为主线，重于热而忽于寒。众所周知，《伤寒论》六经辨证总结了汉以前对急性热病辨证论治的经验，后世温病学说卫气营血、三焦辨证也离不开《伤寒论》的指导，故伤寒、温病两大体系宜合不宜分，关键是如何掌握和应用。临床治疗热病应熔伤寒与温病于一炉，灵活运用伤寒方和温病方，辨证层次分清，因人、因病、因地制宜。
1.辨证要点 对外感热病的辨证，以卫气营血为纲，结合伤寒六经辨证，同时对受病脏腑要有定位。卫分证（太阳证）以形寒、恶风，或已发热，或未发热等为主症，宗温病“有一分恶寒，便有一分表证”之说。气分证是但热不寒，口渴烦热，或见里结阳明的胃肠道症状。热入营血则见身热不解，耗血动血等证。对高热神昏者，参照热病重症辨证，配合清热开窍药物。
（1）定病位：必须结合脏腑辨证，如发热，伴咳嗽、胸痛，或见痰中带血，病位在肺；如寒战高热，伴右上腹疼痛，病位往往在胆（肝）；发热，伴腹痛、腹泻，病位在胃肠；发热，伴腰酸、腰痛，小便异常，病位在肾与膀胱。
（2）辨热型：恶风、恶寒，伴发热，表证为多；外感病初起，热势嚣张，高热不退，热在气分，阳明经证；寒热往来，属少阳证；身热缠绵，身热不扬，午后低热，湿温证为多见；日晡潮热，腹胀，腹痛，便秘，阳明腑证；身热早轻暮重，伴盗汗，消瘦，疑为痨病。
（3）诊治热病，望诊至关重要。望舌苔，可区分病邪性质，推测病情进退。黄苔主热，白苔主寒；黄腻、垢腻，均为热与湿互结；灰腻而厚或苔腻罩灰，均在湿热交阻较重阶段出现。在病程发展过程中，如厚腻苔转薄腻为病退。腻苔逐渐加重，薄腻→厚腻→灰腻为病进病重，预后欠佳。望舌质以辨津液、正气之盛衰。热病最易伤津，用药时需顾其津液，热病患者红舌为多，淡红而润为佳象，红而绛为热甚，舌光红无苔为热甚伤津，舌干而有裂纹乃伤津之重症。
2.遣方用药 对热病各个阶段的治疗，主张“解表或透里，祛邪为要务”，遵循“表”与“透”为主，刻刻顾其津液的原则。初则疏风解表发汗，进而清泄里热为主，透热转气，兼湿者必佐以化湿之品，热入营血者清营泄热，进一境，立一法，遣一药，有规有章，但“表”与“透”贯穿始终。
综家传之法，邪在卫表，以葱豉汤加味，微辛微温，发汗不伤阴。伤寒初起，邪在卫分者，用之每一剂知，二剂已。若表邪较重，发热、头痛、骨楚，速拟表散，入柴胡、干葛、桑叶、杭菊之类。春冬季节的风温证，邪客于肺，常并发咳嗽气逆，两胁或一侧胁肋引痛，俗称“插肋伤寒”，因瘀留于肺肝血络之中，络道深邃，宜通络化瘀泄热之法，葱豉之外，须增入当归须、新绛、旋覆花等行气血、疏经络，或葱管易葱白，借其通阳利气之功。
每当邪热过卫入气阶段，应用栀豉汤加味，每多应手，盖豆豉透达解肌表，山栀轻清泄膈热，合之表里双解。如表邪犹重合柴胡、牛蒡子、荆芥，里热较盛则加知母、连翘、芦根等。发现红斑隐隐不显佐蝉衣、西河柳、樱桃核。此外，若有阳明气分证，大热，大烦，口渴，脉洪大，白虎汤也是中的之剂，可参入表透之品。若遇湿热留恋气分，身热不扬，化湿以助清热，三仁汤加味，或增入银柴胡、香青蒿、清水豆卷之类。
邪入营分、血分，选用黑膏方加减。黑膏方出《肘后备急方》，由生地黄、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等药物组成，主温毒发斑。临床常用生地黄、豆豉同捣，结合凉血散血、熄风清热祛痰之品，治热邪已入营分或血分，劫烁真阴，神昏谵语，肝风煽动之病证，妙在于育阴而不滞邪，透邪而不伤正。正如柳宝诒所说“鲜生地为此证清营泄热必用之药，欲兼疏散之意，重则用豆豉同打，轻则用薄荷叶同打，均可”，这是贯彻透表原则的另一种治法。
以上三方中均有豆豉一味，亦表亦透，贯穿始终，乃至当不易之品。缪希雍曰：“豉，诸豆皆可为之，惟黑豆入药。有盐、淡二种，惟江右淡者治病，《经》云‘味苦寒无毒’，然评其用，气应微温，盖黑豆性本寒，得蒸晒之气必温，非苦温不能发汗开腠理，治伤寒发热及瘴气恶毒也。”葱豉着重于发汗解表；栀豉着重于轻清泄热，表里双解；黑膏方着重于育阴达邪。由上可见，豆豉以不同的组合，可以贯穿外感热病的始终，用之巧当，其妙无穷。临床体会，无汗取豆豉，有汗取豆卷，热甚取生地黄，津伤取石斛，邪热内炽，劫夺津液并取生地黄、石斛，随证损益，确为多年临证之结晶。
3.临证体会 治疗伤寒过程中去黏腻或焦燥苔的关键，主用生地黄、豆豉而外，应兼投天竺黄、胆南星，胆南星虽经胆汁制过，犹微带苦温之性。这时大部分有形之邪已化成无形燥热，大剂育阴清热，固可屏退炎蒸，然剩下无多之邪湿，必假豆豉的透达、胆南星的苦温，才能与痰热尽消。没有生地黄的柔润、天竺黄的甘寒，焦燥的舌苔脱不掉，没有豆豉的透达、胆南星的苦温，糙腻的舌苔也化不净，这是张镜人数十年经验积累所得。
救苦玉雪丹相传为张镜人高祖玉书公制订，后载入《良方集腋合璧》，主伤寒时行瘟疫、寒热头痛、身热神昏、谵语气逆、痰涎涌塞等证，全方共48味药组成。该药无苏合香丸的偏于温，无至宝丹的偏于镇，无牛黄丸、紫雪丹的偏于凉，独具“开、泄、疏、托”作用，凡伤寒时邪，湿遏热蕴，不能透达，壮热无汗，胸宇烦闷，神昏谵语，舌苔厚腻，这时非救苦玉雪丹不为功，轻则半粒至1粒，重则2粒，真有“体若燔炭，汗出而散”的灵效。临床体会，应用救苦玉雪丹的指征，首应抓住热势、脉象、舌苔、体质4个基本条件，但它的主要关键在于一个“汗”字，合与不合，取决于有汗与无汗，效与不效，也取决于有汗与无汗，至于剂量的权衡，则体壮邪盛者每服1粒，可分2～4次；体弱邪轻者每服半粒，可分2～3次，或先服半粒，不验再服半粒，防药过病所，若2粒而病势仍无转机，或服丸后湿从热化，就当考虑改易治疗方针。
（二）慢性胃炎——辨病分阶段，论治有“十法”
慢性胃炎是临床常见病、多发病。临床一般分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大类。慢性萎缩性胃炎见胃黏膜腺体萎缩，常伴发肠上皮化生或异型增生，除了引起常见消化道症状外，还与胃癌的发生有一定的相关性。病变从浅表性胃炎到萎缩性胃炎，虽然可以见到相同的证候，但不同阶段亦有各自不同的病情特点，在临床上分阶段辨病治疗结合辨证论治更为合乎病情。
1.辨病论治
（1）慢性浅表性胃炎从气滞热郁辨治，清热和胃为主治疗：慢性浅表性胃炎与胃热的关系较为密切。其一是因热而引起胃黏膜炎症居多，如恣食辛辣、喜饮烈酒，或情志不遂，气滞郁久而化热，肝热夹胆火上乘，以致蕴热炽盛，内扰于胃。或感受六淫之邪，化热内传胃腑，热壅脉络，气血升降失调，均可引起胃黏膜的炎症。其二是浅表性胃炎的临床表现以热象居多，如胃脘疼痛伴有灼热感、口干、口苦、嗳气、泛酸、嘈杂易饥、舌红、苔黄等，胃镜下可见黏膜充血、糜烂，辨证属热无疑。慢性浅表性胃炎往往肝郁气滞和郁热犯胃并见，故辨证侧重气滞热郁。
在治疗上，针对病机特点，予以清热和胃为主，药用柴胡、黄芩、白芍、炙甘草、苏梗、香附、连翘、铁树叶、白花蛇舌草、香谷芽等。胃脘疼痛，加玄胡、九香虫、徐长卿；胃脘胀满，加八月札、枳壳、地骷髅；嗳气，加旋覆花、代赭石、陈香橼皮；泛酸，加煅瓦楞、象贝母、白螺蛳壳；湿阻，加陈佩梗、制半夏、生熟米仁；阴虚，加川石斛、南沙参；血瘀，加血竭、赤芍、丹参；肠化，加白英、蛇莓；低酸，加焦山楂、陈木瓜、炙乌梅；便溏，加防风炭、炮姜炭。
（2）慢性萎缩性胃炎从气虚血瘀辨治，调气活血为主治疗：慢性萎缩性胃炎通常由浅表性胃炎逐渐发展而成，气滞热郁日久，气血俱累，煦濡不周，胃络失养，逐渐形成胃黏膜腺体萎缩。从临床表现及舌脉变化分析，也以气虚血瘀为多见，如胃脘部隐痛或刺痛、多食则胀、嘈杂易饥、神疲乏力、便溏、舌质暗、边有齿印等。胃镜下常表现为黏膜苍白、血管纹显露等。故慢性胃炎在胃黏膜腺体萎缩阶段，脾胃气虚常与胃络瘀阻同见，其辨证侧重气虚血瘀。萎缩性胃炎合并重度肠腺化生或异型增生者，胃镜下常见黏膜颗粒样增生，当从瘀毒辨治。
治疗萎缩性胃炎以调气活血法为主，调气者融益气、理气、降气等法为一体，同时配合活血养血，随证进退。方用孩儿参、白术补益脾胃之气；白芍、甘草甘酸化阴，解痉和胃；香附、柴胡疏利气机；赤芍、丹参、徐长卿、血竭活血通络，化瘀生肌，增快胃黏膜血流，有利于胃黏膜腺体再生；更佐以白花蛇舌草、白英等清化瘀热。临床实践证实，以上述药物为主加减，对萎缩性胃炎，或伴肠化，或轻度异型增生等病理改变，往往可收理想的疗效。
2.辨证论治 脾胃中焦，乃人体气机之枢纽，故宗《温病条辨·治病法论》中提出的“中焦如衡，非平不安”的法则，作为治疗慢性胃炎的准绳。主张治胃当责于肝、胆及脾，欲调升降，先疏肝胆；欲和脾胃，需适润燥；欲安胃气，宜调气血；欲助运化，寓补于通。中虚当益气，中满当理气，络瘀当活血，阴亏当养阴，热盛当清热，湿阻当化湿。临床症状不一，病机变化多端，治疗当执其要点，善于随机应变，令胃气通顺为度。
张镜人根据多年的经验，提出治疗胃炎十法，在辨病分阶段论治的基础上，或一法独用，或数法合参，辨证识病，圆机活法，屡见功效，可谓胃炎治疗之要诀。
一曰清热和胃，如黄芩、连翘、铁树叶、芙蓉叶、平地木、白花蛇舌草之属，以清泄阳明，热去则胃安也。
二曰疏肝和胃，以四逆散加减，如柴胡、白芍、甘草、枳壳、香附等疏调肝胆郁滞之气，木达则土安矣。
三曰益气养胃，如孩儿参、炒白术、淮山药、香扁豆之属，脾运健则胃气自调矣。
四曰养阴益胃，川石斛、淮山药、白芍、甘草、乌梅、木瓜、焦山楂之属，能奏酸甘化阴之功，具缓急止痛之效。养阴以润燥，益胃以助运，亦有助于胃酸之分泌。
五曰清化瘀热，如丹参、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英之属，瘀化热清则胃自安和。可改善胃黏膜血流灌注，促进胃黏膜腺体恢复，阻断肠腺化生、不典型增生。
六曰调气活血，调气者，益气、理气、降气皆是也。如孩儿参、白术、柴胡、香附、丹参、赤芍之属，脾气健，肝木调，气调血行，则腺体萎缩能复。
七曰寒温相配，采用辛香和胃，行气宽中，温而不燥的苏梗与苦寒清热的黄芩、连翘同用，寒温相配，适脾胃之性，则气机舒而脾胃和，胀痛自可缓解。
八曰升降并调，如柴胡与旋覆花、代赭石配合，升清阳之气，降胃气上逆。胆热液泄尤需柴胡以畅达厥阴，升少阳清气，兼佐黄芩以苦降而泄胆热，皆升降并调之法也。
九曰化湿和中，湿热重宜用陈佩梗、生熟米仁，寒湿重宜用半夏、陈皮，湿化则胃安矣。
十曰消导悦胃，宜六曲、谷芽之属，消食化积，健脾和中，食化积消则脾胃之气平和。
3.临证体会 慢性胃炎的辨证要重视舌诊。望舌，对寒热、虚实、气血的辨证均有不可忽视的作用。除望舌质的色泽，更当注重舌苔的变化。舌苔禀胃气而生，正常舌苔为胃津上潮，凝聚舌面而成。推究脾胃本脏的疾病，望舌苔尤为重要，黄苔主热，白苔主寒，如见腻苔，必是挟湿，黄腻主湿热，白腻主寒湿，厚腻、灰腻主湿浊与邪热交阻，如反复腻而不化，要考虑与幽门螺杆菌感染有关，必要时做相关检查。对胃络瘀阻的病理变化，往往舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉可见增粗、曲张，也是萎缩性胃炎血瘀证辨证的要点之一。
慢性胃炎的治疗要守法坚持，不可朝令夕改。慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎的发生是一个长期的过程，因此其治疗也非一日之功。在治疗过程中病情容易受到各种因素的影响而出现反复，如果因患者症状反复而经常变更治疗原则和治法，肯定难以取得比较满意的疗效。在这种情况下，应在守法守方的基础上加减，同时积极寻找导致患者症情反复的诱因（比如饮食不节、情绪异常、环境改变、气候变化等）加以消除，医患配合，守法继进，最终使病情得以改善。
（三）慢性肾炎——宏观辨证参机变，临证加减重微观
慢性肾小球肾炎，是由多种原因引起的肾小球病理异常的一组慢性疾病，临床通常简称慢性肾炎。本病的病程长，多呈缓慢进展，部分患者可在一定诱因下发生急性进展。本病患者早期多有一个无症状的尿检异常期；随病程进展，可出现不同程度的蛋白尿、镜下血尿，并伴有高血压、水肿及氮质血症；后期患者肾功能损害呈进行性加重。本病可归属于中医学“肾劳”范畴。
1.病因病机 慢性肾炎，部分可由急性肾炎演变而来，多数无明显的急性病史，迨发现浮肿、乏力、腰酸、尿液变化，已成慢性。推究其病因病机不外乎两端。
（1）外邪侵袭。《素问·水热穴论》：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……本之于肾，名曰风水。”可见风水的病因是“逢风”。部分患者，虽未诉及风水史，然详询时，亦往往可追溯曾有感染外风与湿热的经历，客风易散，湿热难清，病邪隐匿，戕害脾肾，日久而成。
（2）脏腑虚损。感染风邪湿热，无疑是引发急性肾炎的外因。惟正气是否充沛，脏腑功能是否健全，则是更为重要的内因。倘先天不足、饮食失节、七情内伤、房劳或其他慢性病，削弱了脾肾之气，再罹外邪，乘虚内舍，遂形成肾脏慢性炎症的病理变化。
2.辨证论治 根据慢性肾炎的病情特点，临床分为三个主要证型。
（1）脾失健运，肾气不固，湿邪挟热
临床症状：面无华色，目睑及下肢浮肿时减时甚，腰酸疲乏，胃纳呆钝，小便少利、色深。舌质偏红，舌苔薄腻或薄黄腻，脉濡细带数。实验室检查，尿蛋白一般（+～++），24小时尿蛋白定量往往＜3.0g，可见少量红细胞及管型。
治则方药：健脾益肾，化湿清热。防己黄芪汤合参苓白术散加减，酌入化湿清热之品。
药用生黄芪、木防己、白术、香扁豆、茯苓皮、炒山药、枸杞子、制狗脊、川续断、厚杜仲、泽泻、米仁根、石韦、大蓟根等。尿红细胞＞（+），加荠菜花、贯众炭；管型尿，加扦扦活。
脾肾之气既虚，湿热之邪不去，水肿持续存在，每兼见颜面白，食欲减退，腰酸、乏力，溺少色深等脾运失健，肾气不固，湿热相搏的证候。这与《诸病源候论·疸水候》“水病无不由于脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令全身肿满”的论述相符。《景岳全书·肿胀》曾云：“水不能化，因气之虚。”气虚得复，水湿乃除，精微可摄，精气能固，愈出自然。故临床治疗，宜宗《金匮要略》防己黄芪汤，配合《和剂局方》参苓白术散加减，酌入化湿清热之品。方中生黄芪、白术、扁豆、山药益气健脾，枸杞子、川断、狗脊、杜仲补肾固腰，木防己、茯苓皮、泽泻行水消肿，米仁根、大蓟根、石韦清热利湿。
（2）热伤气阴，脾肾俱虚，水湿逗留
临床症状：颜面及肢体浮肿，头晕且胀，血压正常或偏高，腰部酸楚，精神疲怠，溲溺量少。舌质微胖、稍红，舌苔薄腻，脉细沉或细滑。实验室检查，尿蛋白一般（++～+++），24小时尿蛋白定量多＞3.0g，或见红细胞及管型，血浆白蛋白降低，血胆固醇增高。
治则方药：益气养阴，行水利湿。黄芪人参汤合六味地黄丸加减。
药用生黄芪、党参、苍白术、生熟地、制首乌、山萸肉、炒山药、赤白芍、炒滁菊、炒丹皮、莲须、芡实、黑大豆、赤猪苓、通草、泽泻等。腰酸较甚，加川续断；舌苔黄腻，尿蛋白＞（+++），24小时尿蛋白定量＞4.5g，去熟地黄、山萸肉，加米仁根、大蓟根、石韦；红细胞＞（+），去苍、白术，加女贞子、旱莲草；管型尿，加扦扦活。
慢性肾炎，日久病深，无形之邪热和有形之水湿结合，遏阻三焦，中侵伤脾，下注伤肾，湿愈困则脾愈弱，热愈甚则阴愈耗，脾肾气阴俱虚，导致升降、开阖乖常，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，于是大量蛋白尿丢失，血浆蛋白降低。湿浊滞留，引起血胆固醇高；里热烁阴，络脉受灼，虚阳上扰，引起高血压及血尿；肾府失养，故腰部酸楚。临床治疗宜宗《脾胃论》黄芪人参汤合《小儿药证直诀》六味地黄丸加减，方中黄芪、党参、苍白术益气健脾，制首乌、山萸肉、生熟地黄滋阴补肾，莲须、芡实味甘固涩，黑大豆、淮山药性平和养，赤猪苓、通草、泽泻行水利湿，赤白芍、滁菊、丹皮清热凉肝。《证治汇补·水肿》引丹溪云：“大法，宜补中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”坚持调治，庶几缓缓图功。
（3）气阴亏损，血不养肝，湿浊下注
临床症状：面色淡白，两足踝部浮肿，头晕疼痛，血压升高。舌质淡红，舌苔薄黄，脉细弦。实验室检查，尿蛋白（+～+++），24小时尿蛋白定量1.5～3.5g，或见管型尿。肾功能轻度损害。
治则方药：补肾调营，和阴潜阳。黑地黄丸合五阴煎加减。
药用生熟地黄、山萸肉、枸杞子、苍白术、炒党参、炒归身、生白芍、炒山药、制首乌、炒杜仲、制狗脊、茯苓皮、晚蚕砂、生石决明、滁菊花等。舌苔黄腻，尿蛋白（+～++），去熟地黄，加米仁根、大蓟根、石韦；管型尿，加扦扦活；血压较高，加羚羊角粉冲服；小便不利，加泽泻。
慢性肾炎发展至后期，脾肾气阴亏损，脾之转输与肾之固摄功能日益衰退。水邪湿浊集聚，饮食精微无以升运吸收，下趋外泄，营养匮乏，故面色淡白，小便不利，足胫踝部浮肿，尿蛋白持续不瘥，肾功能轻度损害；阴损及血，血不养肝，故血压增高。临床治疗宜宗《病机气宜保命集》黑地黄丸合《景岳全书》五阴煎加减。方中生熟地黄、山萸肉、制首乌补肾滋阴，苍白术、党参、山药健脾运中，当归、白芍养血柔肝，狗脊、厚杜仲坚脊固腰，茯苓皮、晚蚕砂行水泄湿浊，滁菊花、生石决明清热熄风阳。《证治汇补·水肿》：“脾病则津液不化，不特肾精损削，且湿热下注，足跗浮肿者有之，必土强而后肾水收摄，以归隧道。”《临证指南医案·头痛》邹按：“如厥阴风木上触，兼内风而为头痛者，用首乌、柏子仁、穞豆、甘菊、生芍、杞子辈，熄肝风，滋肾液为主。”临床若能体会斯旨，思过半矣。
3.临证体会 慢性肾炎的治疗，在辨证论治的基础上，结合微观指标辨病并配合用药，往往会收到比较满意的效果。
（1）血尿：多由气阴俱虚，湿热伤络所致。治疗可选用补肾养阴的炒生地、旱莲草，结合清热止血的炒赤芍、炒丹皮、荠菜花、乌蔹莓、小蓟草、白茅根、仙鹤草、炒藕节等。
（2）蛋白尿：多由湿热内扰，脾虚不能摄取精微，肾虚不能固密精气所致。治疗可选用健脾固肾的黄芪、山药、山萸肉、莲须、芡实，结合化湿清热的米仁根、大蓟根、石韦等。
（3）管型尿：多由脾肾气阴不足，湿热挟瘀所致。可选用祛瘀利水的扦扦活、益母草等。
（4）低血浆蛋白：多由肾脾两亏，生化乏源，气血虚弱所致。可选用黄芪、党参、山药、黄精、黑大豆等。
（5）高血胆固醇：多由脾失健运，清不升而浊不降，痰湿挟脂质沉积所致。可选用健脾化湿，除痰泄浊的苍白术、茯苓、制半夏、生米仁、炒陈皮、晚蚕砂、泽泻等。
（四）慢性肾功能不全——分期辨证为主线，辅助灌肠疗效显
慢性肾功能不全是指各种原因引起肾功能逐渐恶化所出现的严重综合征。本病症情复杂，可归属于中医“虚劳”“关格”等病证范畴。慢性肾功能不全的早、中期应该是中医中药治疗最能发挥作用的阶段，即使进入尿毒症晚期，中医药的治疗对减轻患者的临床表现、延缓病情进展，延长患者寿命仍有一定的意义。
1.病因病机 导致慢性肾功能不全的原发病十分复杂，所以其病机亦必然十分复杂。但不同疾病进入肾功能不全阶段时，又有其共同的一面。根据临床体会，此时脏腑亏虚已由脾及肾，肾损则分清泌浊无能而致湿浊潴留，脾损则生化精微乏源，水谷反成湿浊。日久湿浊蕴热化毒，病理产物又成致病因素，导致升降出入紊乱。脏腑衰败与浊邪壅阻互为后果，形成恶性循环。于是脾应升而反降泄，胃应降而反逆上，生化无权，精元愈亏。肝肾阴亏则风阳浮动，心肾阳衰则水湿内停，气机乖乱，血脉瘀滞，痰浊上蒙，心神扰乱。最终形成一个寒热错杂，虚实并见，甚至阴阳离决，五脏俱败的局面。
2.辨证论治 慢性肾功能不全的病情时时变化发展，正虚邪实兼夹，因此辨证治疗比较复杂。扶正要分清何脏为主，何脏为次，气血阴阳之虚又以哪一方面为侧重。祛邪则要辨明寒热，辨明湿浊痰瘀哪些邪实偏胜，从而灵活论治。根据本病常见的临床表现，常可见到脾肾虚损、气血两虚、阴阳两损、湿浊犯胃、瘀血阻滞、肝风内动、痰浊上蒙、水气凌心等不同证型，临床上上述诸证一般参杂出现，治疗时扶正祛邪兼而施之。根据疾病发展的不同阶段，张镜人将本病分为早中期和疾病后期两个基本阶段，再参照各种变证灵活论治。
（1）早、中期：从湿热蕴阻，耗伤气阴辨治。
临床症状：头晕耳鸣，口干唇燥，咽嗌疼痛，面目浮肿，腰酸脊楚，夜寐欠安，溲少色赤，舌质偏红，舌苔薄黄或黄腻，脉象濡数或细弦滑。尿检蛋白增多，尚有管型及红细胞，肾功能检查已有轻、中度减退，部分患者可见血压偏高。
治则方药：补脾益肾，化湿清热。方宗保真汤化裁。
药用生黄芪、党参、白术、大生地、丹参、赤白芍、石斛、知母、黄柏、川断等。如脾气偏虚，去生地、石斛，加生晒参；肾阴偏虚，去黄芪、党参，加南沙参、枸杞子、二至丸；血尿，选加仙鹤草、贯众炭、乌蔹莓、蒲黄炭、赤石脂等；尿蛋白高，选加米仁根、石韦、大蓟根、蝉衣；出现管型，选加莲须、芡实、扦扦活；血压波动，可酌加平肝潜阳的羚羊角粉、石决明等，或同时用丹参注射液等活血中药静滴，以扩张局部血管，祛除瘀滞，改善肾脏有效循环血量，减轻肾缺血状态，这不仅有利于促进肾功能的恢复，而且对水肿、蛋白尿、高血压等都有一定疗效。但如见出血倾向，则不采取此法。
（2）后期：从正气亏损，邪毒内盛辨治。
临床症状：临床可见面色晦滞，神情萎靡，呕恶厌食，口气秽臭，浮肿，尿少或尿闭；进而出现头痛嗜睡，甚至昏迷，出血，肢体抽搐等危象。
治则方药：益气养营，化湿清热，和胃泄浊。方宗黄连温胆汤加减。
药用生晒参、生白术、赤白芍、川连、半夏、陈皮、竹茹、枳壳、晚蚕砂、黑大豆、土茯苓、六月雪等。此际正气已趋衰惫，而湿浊弥漫中宫，又急待宣化，故选择补而不腻，凉而不润的生晒参另煎代茶，寓扶正于祛邪之中。如湿浊较重，苔腻满布，可少加苍术，助白术、黄连化湿清热。黄连兼能止呕，最为理想。黑大豆利中带补，与晚蚕砂、土茯苓、六月雪都具有降尿素氮的作用。如出现神昏，则仿菖蒲郁金散意，酌加干菖蒲、炙远志、广郁金、胆星、竺黄等。
在治疗邪浊内盛，上格下关的尿毒症时，常配合采用中药灌肠。药用生川军9g，生牡蛎30g，六月雪30g，徐长卿15～30g，皂荚子9g，浓煎100ml，保留灌肠，导滞泄浊。对因肾气开阖无权，水湿泛滥，高度浮肿的少数患者，亦可暂投五苓散以入肾启阳，温通阳气，一俟肿退尿利，病还其本，仍宜转入健脾益肾，继续耐心守治。
3.临证体会 分阶段论治之法，更易掌握，但本病终究是一极复杂的病证，临证仍需根据病情变化灵活掌握。尽早治疗对于慢性肾功能衰竭十分关键，适当治疗可使肾功能恶化获得逆转，保护了健肾单位，对延缓肾功能的减退起到重要作用。
在对慢性肾功能的治疗中，深深体会应慎审使用如下两法。
（1）温法慎用：本病的病机主要是湿热久稽，以至气阴及营血的耗竭，气损虽可及阳，然亦处于从属地位，气阴复则阳虚自复，妄投桂、附等刚燥药物，欲期温补，更伤阴血，误助邪火，临床上可见到部分患者出血症状加重，即使兼见阳虚征象，而需参用补阳之品，自应效“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的法则，选加仙灵脾、巴戟天、苁蓉等温润两顾。
（2）泻法审用：尿毒症期，一般主张投温阳祛浊的温脾汤，冀从肠道排除氮质代谢物。临床体会患者虽然湿浊内盛，但中气日益虚陷，阴血已趋衰竭，大黄破气伤正，附子耗阴助邪，愈虚虚，愈实实，非徒无益，抑且有害。惟临床观察，患者进服大黄，必致泻下，开始几日，神清气爽，诸症缓和。每在1周后转入嗜睡状态，旋即昏迷突变。十分清楚，大黄确能导滞解毒，问题是口服峻猛，诛伐过甚，虚体难支。因此，改变给药途径，配入灌肠方内，并监以生牡蛎的收涩敛阴可能更为合适，实践证明，大黄与其他四药相合，保留灌肠，峻药缓用，便行一日至多2～3次，溏而不泻，利而不伤，从而可获排泄氮质潴留的功效。
（五）冠心病——“冠心”治疗理气血，兼清痰热效更确
冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血性心脏病，其常见症状为胸闷、胸痛、心悸等，可归属中医“胸痹”“真心痛”等范畴。中医学在长期的临床实践中，积累了治疗本病的丰富的辨证论治经验和有效方药。
1.病因病机 心主血脉，脉者血之府。血在脉中的运行，一方面需要通畅的脉道，另一方面还依赖于心气的鼓动、心阳的温运，二者紧密配合才使得营血运行并濡养周身。一旦心气不足、心阳不振，鼓动温运不利，或脉道痹阻不畅，则气滞血瘀，心脉失养，即可出现胸闷、胸痛、心悸、短气，脉细涩，结代，舌色紫暗或有瘀斑、瘀点等症状。
西医学认为冠心病的产生是由于冠状动脉产生了粥样脂质斑块，引起冠脉狭窄，心肌的血流供应受阻，心肌缺氧所造成。根据中医理论，脂质斑块大概相当于中医“痰”的范畴，其产生主要与脾胃相关，脾胃运化失健，饮食不化精微，聚湿成痰。另外，如果肝胆失于疏泄，气郁化火，郁热亦可煎熬津液，变生痰浊。痰性黏滞，故痰浊潴留，或痰热胶固，流注脉络，与冠脉粥样斑块的形成密切相关。可见，脏腑功能失常，痰浊内生或痰热内蕴，痹阻脉道，气滞血瘀，心脉失养是冠心病发生发展的主要病机特点。
2.辨证论治 痰湿偏重的冠心病患者，大多体质比较肥胖，血脂偏高，痰湿凝阻，其气必滞，故证候表现以胸闷为主，诸阳受气于胸中而转行于背部，故阳气不运则胸痛彻肩背；痰热偏重的患者，大多肝阳偏旺，形体略瘦，血压较高，郁热损伤脉络，渗血成瘀，故证候表现以心前区刺痛或绞痛为主。从发病来说，寒冷气候或多食高脂类食物，对痰湿偏重的患者有较大影响。痰湿和痰热是影响脂质代谢的病变基础，而气滞血瘀则是脂质沉积的病变结果，因此，气滞血瘀是冠心病病变中必备的共有中心环节。
基于上述病机认识，张镜人制订了冠心病的主要治疗原则，即以宣痹理气，活血化瘀为基础。拟定冠通汤方，以此为基础加减治疗冠心病，取得了比较满意的疗效。
药用丹参、炒赤芍、桃仁、降香、生香附、广郁金、全瓜蒌、延胡索、炙远志、清炙草等。气虚加党参，兼脉结代者加川桂枝；阴虚加生地黄，兼脉结代者，再加党参、麦冬、五味子；痰湿加制半夏、炒陈皮；痰热加川贝粉、炒竹茹；胸窒闷较甚，加砂仁、佛手或檀香、薤白头；心前区疼痛较甚，加川楝子、炙乳没；刺痛或绞痛再加红花、失笑散；心前区疼痛者还可加三七粉或冠心苏合香丸；心悸加炒枣仁、茯苓、茶树根；血脂高属湿热瘀滞加茵陈、泽泻、生山楂、麦芽或指迷茯苓丸；属肝肾阴虚加桑寄生、制首乌、制黄精；高血压加罗布麻叶、决明子等。
3.临证体会 气滞血瘀是冠心病的基本环节，而痰浊则是气滞血瘀的基础，因此对于冠心病的治疗，化痰应贯穿于整个治疗过程中。宣痹理气，活血化瘀，只不过是“急则治其标”的方法，调整脏腑功能，合营软坚通络，才是治本之法，选用治本之药进行治疗，对于预防冠心病的发生和发展有重要的意义。
冠心病中医临床应用的药物，主要有两大类：宣痹化痰和活血化瘀。宣痹，即宣通痹阻的心气和心阳，包括通阳药和理气药。宣痹化痰的代表方有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤，重点代表药物有桂枝、薤白、瓜蒌、半夏和枳实五味中药。活血化瘀药基本分为两类，一类是行气以化瘀，如降香、乳香、郁金、川芎、延胡索等，另一类是活血以化瘀，如丹参、红花、没药、赤芍、桃仁、三七、蒲黄、五灵脂等。活血药首推丹参，“一味丹参，功同四物”，能养血活血，和营通脉。
在症状缓解期，则应采用丹参饮、芍药甘草汤、香砂六君子汤、指迷茯苓丸等加减，疏通心络，调整气血，改善脾胃功能，杜除痰湿和痰热，控制病情，巩固疗效。此外，心动过缓而脉见结代，宜仿桂枝甘草汤方意，取桂枝、甘草配合党参以益气养营；心动过速而脉见结代，宜仿生脉散方意，取北沙参、麦冬和枸杞子以养阴血；二者均可加苦参。
（六）病毒性心肌炎——主方固定守病机，灵活进退愈有期
病毒性心肌炎的主要症状为心悸、胸闷、心前区隐痛，气急、乏力，或伴发热、肌痛、关节痛，甚至昏厥等。其中以心悸、胸闷最为常见。本病的临床症状轻重不一，轻者可以几乎没有症状（亚临床型），重者可以表现为严重心律失常、心衰、心源性休克，甚至猝死。较多的患者表现为各种心律失常。部分患者经过充分休息和治疗后可以获得痊愈，但为数不少的患者病情常迁延难愈，临床治疗的重点是病后长期的心律失常。
1.病因病机 病毒性心肌炎一病乃外邪侵袭所致，虽然风邪易散，但余邪、郁热难清，若素体心气不足则邪气内舍于心，犯及心脉，心神受扰则惊悸怔忡，邪热久羁则心阴暗耗，脉道失于宣畅则血流瘀滞。因此，除了极个别的外邪直中，来势凶猛，病情危笃外，本病的主要病机是心气心阴两虚，郁热血瘀互阻，病情反复，淹缠不解。
2.辨证论治 根据上述病机认识，治疗宜益气养阴、清热活血、宁心安神为主。张镜人跳出原来一般习惯于以炙甘草汤治疗的框架，结合自己临床用药心得，创复方四参饮为代表方进行治疗。该方由孩儿参、丹参、南沙参、苦参、水炙甘草、炒枣仁、水炙远志、广郁金、莲子心等组成。
方中孩儿参益气生津，健脾和中，功同人参而力薄，是补气药中一味清补之品，气虚而兼阴分不足者尤宜。丹参古有“一味丹参，功同四物”之说，且苦能降泄，微寒清热，入心、肝两经以除烦安神。南沙参有滋润之作用，其力虽薄，但不恋邪为其优点。苦参古人曾提到“专治心经之火，与黄连功用相近”，现代药理亦证实其抗心律紊乱的作用，对湿热郁火明显之心悸作用尤佳。甘草为“可上可下，可内可外，有和有缓，有补有泄”之品，此处取其和中养心。枣仁养心安神，调肝和脾，是治疗虚烦惊悸不眠之良药。远志有安神定志，散郁化痰之功。上药配合乃组成一张以孩儿参益心气、南沙参养心阴为君，丹参调心血、苦参清心热、甘草缓心脉、郁金通心滞为臣，枣仁宁心神、远志定心悸为佐，莲子心除心烦为使的方剂。临床以复方四参饮为基础方辨证加减，对于病毒性心肌炎，特别是病毒性心肌炎后遗症期心律失常，疗效颇为满意。
3.临证体会 病毒性心肌炎的恢复期、慢性期及后遗症期患者往往以心律失常为主要表现，以气阴两虚，瘀热兼挟为主要病机，进一步发展可以表现为营血亏虚或痰凝气滞。治疗应养阴清热，益气和络，宁心安神为主。中药既可以协调阴阳，调整内环境，改善机体免疫，又可以改善心肌代谢，抗心律失常。坚持中药治疗，临床疗效满意。另外，在临床上亦有部分患者以心动过缓为主要表现，胸闷、心悸，脉细迟而结，当属心气亏虚，心阳不振，心血运行不利，此时应佐入附子、麻黄等温通心阳，临证有守有变，灵活圆括，方能不失其要。