暑温的发展可有两种趋势

一般来说，暑温初起，经过上述治疗，能达到使其从表而解的目的。但也可由于受邪较重，正气虚弱或治疗上的失当等种种因素，病邪不能从表解而病情进一步发展，这在临床上是屡见不鲜的。因此掌握暑温病机，认识其发展规律，细察其病情变化，随其病势之进展而进行辨证施治，当为医者至为重要的职责。根据临床经验，暑温的发展，主要有两种趋势：一种是热陷心营而出现神志昏迷，这就是叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的“逆传”表现。其病机在逆传，说明这种情况不是按温热病的一般规律发展，而是出现了一种“突变”，使病情急剧变化，故称“逆传”。这时的病势严重，变化多端，危险性大，治疗务必及时、果断，以清心开窍，泄热凉营为主，可选用清营汤、清宫汤、安宫牛黄丸等方药。也可因体温过高，邪热鸱张，热甚动风而出现抽风痉厥等证，此亦属险象，不能掉以轻心，若失治、误治，治则变化莫测。应于清热凉营之中加入镇痉熄风之剂，如羚羊角、钩藤、紫雪丹之类。张氏内科传统经验，此时病邪虽已内陷心营，仍可清中带宣，凉中带透，采用生地黄配豆豉之黑膏方治疗，使邪热从里出表，给以出路，达到邪去而正安的目的。

另一种趋势是由于挟湿，或为湿热留恋气分之证。临床可见发热朝轻暮重，胸闷脘痞，泛酸便溏，舌苔白腻等证。这时在辨证上很重要的一点是要分清热与湿孰轻孰重，所谓“暑温”和“湿温”的界限也在这里，笔者很赞赏先贤秦伯未的观点，“暑之偏于热为暑温，暑之偏于湿为湿温”。由于暑热之邪与湿相结，在治疗上比单纯的清暑热和化湿要困难得多，正如下面要讲到的，暑热本身很容易伤气耗阴，这时如果再加上燥湿药，那就不更要伤其阴了吗？其实，笔者个人经验燥湿虽可伤阴，但湿不去，热就无以清，湿去才可热清。因此，燥湿可以大胆些，只要见到舌苔厚腻，湿邪较重者，就可重用苍术、厚朴之类，先化其湿，这好比“铲饭滞”，薄薄的锅巴不好铲，只要把它烤黄一点，一铲就可以铲起来了。当然也要掌握火候，过头了，就会烧焦粘底，铲破锅底。这也是张氏内科治湿温病的经验所得。