风湿免疫性疾病
案1 系统性红斑狼疮（痹证）
张某，女，27岁。
初诊 1978年8月9日。
主诉：低热，伴关节酸楚年余。
病史：患者于1977年因低热，关节酸楚，心悸气急而在当地医院诊治，经检查发现心包积液，拟诊“结核性心包炎”予抗痨药治疗，但疗效不明显，于是来我院诊治，经检查找到狼疮细胞，诊断为“系统性红斑狼疮”。目前仍低热起伏，关节酸楚，神疲乏力，略有心悸，大便日行二三次，苔黄腻，中剥，脉细。
检查：血沉40mm／h，狼疮细胞（+），抗核因子（+），体温37.4～37.8℃，血压156／100mmHg，胸片示心包积液，心脏扩大。
辨证：肾阴亏损，湿热不化，络气失宣。
诊断：系统性红斑狼疮（痹证）。
治法：清热化湿，益肾和络。
方药：炒生地9g，赤、白芍各9g，茅莓根30g，土茯苓15g，生米仁12g，炒桑枝15g，功劳叶9g，独活9g，白蒺藜9g，炒滁菊9g，炒黄芩9g，水炙银柴胡6g，秦艽9g，川石斛9g，香谷芽12g。
二诊 1978年10月20日。近半月来低热已净，关节仍酸楚，手指青冷发绀，苔薄腻，脉细。拟予和营清热。
丹参9g，赤、白芍各9g，茺蔚子9g，茅莓根30g，秦艽9g，炒牛膝9g，炒桑枝15g，虎杖15g，金雀根30g，鬼箭羽9g，野养麦根30g，炒白术9g，香谷芽12g，白花蛇舌草30g，50剂。
三诊 1979年1月10日。关节酸楚尚平，低热已净，手指发绀，遇寒即发，舌红，苔薄，脉细。治守上法。
上方去野荞麦根加生黄芪15g，当归9g。
随访：连续治疗半年余，症情获得改善，查血沉29mm／h，以后继续中西医结合治疗，病情较稳定。
【按】 本案低热伴关节酸楚已年余，见舌苔黄腻，而中间苔剥，此湿热不化，阴液已亏之象，久病虚实寒热经常错杂，先以清热化湿，益肾和络，邪正兼顾，退热蠲痹，数月之后渐见效验。但天气进入冬令，出现手指青紫，遇寒即发逐渐加重，故转而加入黄芪、当归益气养血和络之品。辨证细微，方能丝丝入扣。
案2 系统性红斑狼疮（癫痫）
肖某，女，19岁。
初诊 1981年8月3日。
主诉：反复发热年余，伴皮疹，关节酸痛。
病史：1年多以来反复发热，伴面部及四肢皮疹，关节疼痛，且多次癫痫样大发作。用激素治疗，病情仍时有反复，现发热已多日，无汗，头痛，口干，神志时清时昧，醒时神情呆滞，时有肢体抽搐，轻度黄疸，舌质红，苔少，脉细数。
检查：血沉73mm／h，抗核抗体（+），抗人球蛋白试验直接（+），尿常规示蛋白（+）。
辨证：邪热鸱张，热入营血，心营受烁，心神失养，虑其内陷痉厥。
诊断：系统性红斑狼疮，脑部浸润，并发溶血性贫血（癫痫，皮疹）。
治法：泄热达邪，凉营清心。
方药：清水豆卷12g，青蒿梗9g，炒丹皮9g，炒赤芍15g，连翘心9g，鲜竹叶卷心30针，净银花12g，西瓜翠衣15g，水炙远志3g，广郁金9g，天竺黄5g，碧玉散12g（包），鲜芦根1支，鲜荷叶1角，生蒲黄9g（包），钩藤9g（后下），鲜生地30g，3剂。
二诊 1981年8月6日。身热渐退，无汗头痛，口干不欲饮，神志转清且呆滞，日来未见抽搐发作，舌质红，舌苔少，脉细数，重按无力。热邪内灼，心神受烁，肝阳鸱张，拟前方续进。
上方减鲜荷叶，3剂。
三诊 1981年8月10日。热退神清，稍咳，泛恶，舌质红，苔薄黄，脉细数。虑其病重反复，再防肝阳鸱张，热盛伤正，原意加减。
清水豆卷9g，青蒿梗9g，炒丹皮9g，炒赤芍15g，连翘9g，银花12g，西瓜翠衣15g，生石决15g（先煎），钩藤9g（后下），竹叶卷心30针，水炙远志3g，广郁金9g，生蒲黄9g（包），碧玉散12g（包），鲜生地30g，3剂。
随访：药后症情稳定，不久安然出院。
【按】 本案邪热鸱张，逆传心包，内扰神明，营血被灼，伤肝动风，又值酷暑炎热之季，病势凶险。急投泄热透达，清心凉营之剂，邪热获得透达外泄，从而热势得减，心神安宁，肝风平潜，症情终于获得好转。
案3 脂膜炎（恶核）
杨某，男，33岁。
初诊 1986年2月21日。
主诉：全身红色肿块、结节，伴发热，反复发作近3年。
病史：患者于1983年5月左眼眶周围出现肿块，局部皮肤稍红，经抗过敏治疗无效，改用抗生素和激素治疗，肿块缩小，但1周后激素减量时肿块又见增大，波及面颊，同年9月肿块病理活检示“脂膜炎”，后出现持续性高热2周（体温39～40℃），采用泼尼松35～60mg／日，治疗3个月后体温恢复正常。之后又反复发热，面部及双下肢出现结节，伴心悸、气急。1984年1月X线胸片和心电图示“胸腔积液，房颤”，继续服用泼尼松55～65mg／日，治疗时间长达9个月余。1985年10月体检时又发现肝肿大。近2个月来发热，双下肢浮肿加重伴局部皮肤红肿热痛，尿常规出现蛋白、红细胞。目前患者身热起伏，热前畏寒，晨起略有咳呛，胸闷心悸，嗳气腹胀，肝区疼痛，下肢焮肿，皮下结节按之略感疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。
检查：体温38.4℃，心率92次／分，血压140／80mmHg。两颌下扪及数个淋巴结，两肺呼吸音清，心律齐，肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下3指，质软有触痛。两下肢浮肿明显，面部、四肢和躯干部，尤以臀部以下大腿处皮下散在结节、红斑，部分融合成片状团块。
辨证：肝阴不足，无以濡养筋膜。脾运少健，水湿浸淫肌肉。阴分久虚，湿郁化热，挟痰瘀交阻。
诊断：脂膜炎（恶核）。
治法：滋益肝阴，清化湿热。
方药：炒生地12g，地骨皮9g，赤、白芍各9g，炒丹皮9g，炒知、柏各9g，银花藤30g，连翘9g，八月札15g，茯苓皮15g，炒牛膝9g，生牡蛎30g（先煎），香谷芽12g，佛手片6g，白花蛇舌草30g，水炙甘草3g，7剂。
西药治疗：激素等常规治疗。
二诊 1986年2月28日。服上药后身热减而不解，心悸，肝区痛，下肢焮肿沉重，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。
炒生地12g，赤、白芍各9g，炒丹皮9g，炒知、柏各9g，银花藤30g，连翘9g，八月札15g，茯苓皮15g，白花蛇舌草30g，赤小豆30g，水炙远志3g，香谷芽12g，7剂。
三诊 1986年3月7日。下肢肿胀已见轻减，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。前方继进。
炒生地12g，炒知、柏各9g，炒丹皮9g，赤、白芍各9g，银花藤30g，连翘9g，赤小豆30g，生苡仁12g，川萆薢12g，炒牛膝9g，水炙远志3g，八月札15g，茯苓皮15g，香谷芽12g，白花蛇舌草30g，7剂。
四诊 1986年3月14日。身热已除，下肢肿胀明显消退，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑数。守法继进。
炒生地12g，炒知、柏各9g，炒丹皮9g，赤、白芍各9g，苍、白术各9g，银花藤30g，连翘9g，赤小豆30g，生苡仁12g，川萆薢12g，炒牛膝9g，水炙远志3g，茯苓皮15g，白花蛇舌草30g，香谷芽12g，7剂。
随访：上药继续加减治疗月余，体温正常，双下肢浮肿消退，皮下结节消失，乃出院继续治疗，巩固疗效。
【按】 脂膜炎以脂肪组织的非化脓性炎症及发热，皮下结节为特征，病程长，且可累及肝、脾、肾、胸膜、心包等多脏器组织。中医论治，与“恶核”“皮痹”有相似之处，究其病机多由正气虚弱，卫外不固，气血失和，外邪痹阻于皮下，脉络不通，营卫不调，又因脾虚失运，痰湿内生，痰瘀交阻，郁而化热，乃成结节。本病可从三期论治：急性期，热毒壅盛，治疗注重清热解毒；缓解期，痰核阻滞，治疗注重化痰软坚；反复发作，日久不愈，后期则瘀血凝结，治疗注重活血化瘀。本案长期发热，阴液耗损，肝失疏泄，腹胀胁痛，故予清热解毒，凉血和营，利湿化痰同时佐以养阴、疏肝及健运之品，方用白花蛇舌草、银花藤、连翘清热解毒；生地黄、地骨皮、丹皮、赤芍清热凉血，和营散瘀；生牡蛎软坚化痰；赤小豆、茯苓皮清热利湿；赤、白芍入肝经，二药相配，滋益肝阴，养血柔肝；八月札、佛手疏肝理气而不伤阴。诸药相合，共奏其效，坚持治疗，终于热退肿消，结节、红斑亦愈，诸症均安，取得满意效果。
案4 白塞病（狐惑病）
冯某，男，53岁。
初诊 1982年1月7日。
主诉：口腔溃疡、下阴溃疡反复发作。
病史：有白塞征病史。口腔黏膜溃疡、下阴溃疡及目糊反复发作，口干引饮，乏力，舌红，苔薄黄腻，脉濡细。
辨证：肝肾不足，虚热内蕴。
诊断：白塞病（狐惑病）。
治法：益肾滋水，从阴引阳。
方药：生地黄9g，墨旱莲15g，赤、白芍各9g，炒知母9g，炒黄柏9g，连翘9g，银花藤30g，佛手片6g，干芦根15g，白花蛇舌草30g，香谷芽12g，附桂八味丸9g（包），14剂。
二诊 1982年1月21日。下阴溃疡好转，口腔黏膜仍有碎痛，目糊口干，腰酸怕冷，苔薄黄，脉濡细。再守上法。
炒生地12g，川石斛9g，炒知、柏各9g，甘中黄3g，连翘9g，银花藤30g，炒丹皮9g，炒赤芍15g，水炙甘草3g，干芦根30g，白花蛇舌草30g，炒川断15g，附桂八味丸9g（包），香谷芽12g。
另锡类散2支外用。
随访：连续服药3个月余，病情有所好转，程度减轻，下阴溃疡未再复发。
【按】 白塞病与《金匮要略》所描述的狐惑病临床表现有相似之处。《金匮要略》认为由湿毒所致，且取上下交病，独治其中之法，用甘草泻心汤以苦、辛、甘合治之。但从现在临床看，白塞病既因湿毒，又兼热毒，反复发作者尚表现肝肾亏虚，故治疗以清热化湿解毒，兼以益肾凉营治之。
案5 类风湿关节炎（痹证）
叶某，女，42岁。
初诊 1994年9月16日。
主诉：多关节反复肿痛7年，加重1个月。
病史：患者在1987年时，无明显诱因出现双肩、双肘、双腕、双膝、双踝关节红肿发热，去医院检查发现血沉增快，治疗给予青霉素，当时上述症状好转，但4个月后，双膝关节红热肿痛又作，身热亦起，体温在38～39℃之间。1个月后病情加重，累及双肩、双肘、双腕、双手指、双膝、双踝关节，均见灼热及剧烈疼痛，昼轻夜重，左右手示指、中指及右肘关节轻度畸形，伴有晨僵，约活动3小时缓解，舌质红，舌苔黄，脉象细数。
检查：血常规示血红蛋白89g／L，白细胞4.5×109／L，中性粒细胞78%，淋巴细胞22%，血小板179×109／L，血沉25mm／h。类风湿因子（+），免疫球蛋白IgG 11.8g／L，IgA 1.0g／L，IgM 0.7g／L。补体C3 1.03g／L，C40.2g／L，CH5068U／L。手部X线检查表现符合“类风湿关节炎”诊断。
辨证：风寒湿邪郁而化热，邪热壅遏骨节之间，络脉阻滞，此痹之热者。
诊断：类风湿关节炎（痹证）。
治法：清热解毒，活血通络。
方药：水牛角30g，生石膏30g，知母15g，赤芍15g，丹皮10g，桂枝3g，升麻3g，桃仁10g，秦艽10g，银花藤30g，徐长卿15g，淮牛膝10g，14剂。
二诊 1994年9月30日。前进清热解毒，活血通络之剂，关节红肿已见轻减，疼痛之势亦缓，舌质红较淡，舌苔黄腻略化，脉仍细数。再宗原方出入。
上方去升麻，加大地龙15g，嫩桑枝15g，威灵仙10g，14剂。
随访：患者采用上方进退，连服2个月，关节红肿逐步消退，疼痛轻减，嘱门诊继续随访。
【按】 类风湿关节炎发作期之热证，临床上并不罕见，且热证的治愈率与有效率均高于寒证。但应迅速控制病情，防止进展及反复发作。