三、肾病
案1 王某，男，24岁，五金工人。
患者1年前因扁桃体炎引发急性肾炎，经他院治疗后，全身浮肿渐退，但尿液检查时有蛋白、红细胞、管型等出现，稍事劳动后，即有胸胁胀满、腹大、气促、食欲减退、小便短少等症状。来我院就诊时，患者面色苍白，呈慢性病容，全身呈中等度浮肿。查体右侧呼吸音减弱，移动性浊音（+）。尿常规示蛋白（+++），红细胞3～4／HP，颗粒管型（+），透明管型（++）。舌灰淡，苔薄腻，脉濡弱。
证属脾肾阳虚，水湿泛滥，治则益气利水，标本兼治。
黄芪三两，木防己五钱，大腹皮五钱，川椒目一钱半，淡姜皮一钱半，茯苓皮一两，猪苓五钱，泽泻六钱，赤小豆二两。
治疗3个月后，患者除晨起面浮及腰酸乏力症状之外，其余症状均已消失，考虑缓则治其本，改予培补脾肾法治疗。方药如下：
党参三两，黄芪三两，白术五钱，当归身五钱，枸杞子五钱，杜仲五钱，丹皮三钱，泽泻五钱。
加金匮肾气丸或大菟丝子丸五钱，吞服。
治疗2个月后，患者各项指标及全身症状均已改善而消失。维持治疗8个月后，各项检查均已恢复正常，再观察8个月，未见有异常出现。
【按】 肾炎病名，虽不见于中医学文献之记载，但根据其临床表现，则认为其属于“水肿病”范畴。历代医家对“水肿病”论述不一，《内经》将其分为三类，其一为“水胀”，主要症状为先从目窠上肿及足胫肿起，然后遍及全身，除水肿之外，还常有咳嗽和颈脉搏动现象；其二为“肤胀”，其主要症状为皮肤间水肿，且以手按之，出现凹陷；第三类是“鼓胀”，主要症状是腹大有青筋突起，皮肤呈苍黄的颜色。此三类分类方法从症状上较易区分，而肾炎一般多属于“肤胀”一类，其发病多与肾及膀胱有关。肾为水藏，全赖阳气以蒸化，故能泄体内剩余之水分从膀胱而出，肾虚则“水不利而为肿”。脾虚、脾阳虚弱，土不堤防，则“肾水泛滥”，发为水肿。故而脾肾之虚是本病之本，而水肿则为标证。故其治疗因辨清标本，“急则治其标，缓则治其本”，才能得到良好的疗效。
案2 殷某，男，24岁。
患者全身浮肿3个月余，既往无急性肾炎发作病史。此次发病，先为轻度眼睑浮肿，逐渐遍及全身。目前全身浮肿并伴有疲劳、乏力、头晕、目糊、纳呆等症状，面色萎黄，消瘦，下肢见凹陷性水肿。尿常规示蛋白（+++），颗粒管型（+++），红细胞（+）。苔薄白，脉细弱。
证属脾肾亏虚，治拟培补脾肾。
党参三两，黄芪三两，白术五钱，当归身五钱，枸杞子五钱，杜仲五钱，丹皮三钱，泽泻五钱。
加金匮肾气丸或大菟丝子丸五钱，吞服。
治疗2个月后，患者浮肿渐退，治疗5个月以后，所有主诉症状均已消失，各项实验室检查均已接近正常，至第6个月，各项实验室检查均已恢复正常，并恢复轻度工作。后再继续服药4个月，患者未有异常情况发生。
【按】 该患者为“水肿”，但只有面色萎黄、脉细弱等脾肾两虚现象，属于本虚之证，故而治疗拟“缓则治其本”。严用和《济生方·水肿论治》：“水肿之病，皆由真阳怯少。”《医宗必读·水肿胀满》：“水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而无元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证，多属火衰。”温热药属阳，具有促生长发育的特性，有助于机体生命的维持与发展。对病程长的较重虚证，在用补养药的同时，可加入一二味温热药，可以藉温药的阳热之气，以发挥填补不足之生机；而温药得补品，又可以凭补品的生长资源以合成一点真阳之动力。补品与温药相互依存，从而使邪消正长，生生不息。
案3 邢某，男，40岁，纺织工人。
患者就诊前有慢性右侧腰部疼痛病史5年，难于行动，经常需贴敷膏药方可缓解。平时时有扁桃体炎发作。1年前注射预防针后，即发生全身浮肿，但无发热现象。经所属劳保医院治疗2个月余，未见好转，故至我院就诊。目前除全身中等程度浮肿及疲乏、食欲不振、时有呕吐等以外，余无所苦。查体心尖区有Ⅰ级收缩期杂音，余无异常发现。辅助检查尿常规示蛋白（+++），红细胞（+），颗粒管型（++）。舌苔薄腻，脉濡弱。
辨证属气虚湿困，治拟益气利尿。
黄芪三两，木防己五钱，大腹皮五钱，川椒目一钱半，淡姜皮一钱半，茯苓皮一两，猪苓五钱，泽泻六钱，赤小豆二两。
治疗3个月后，患者浮肿渐退，恶心、纳呆等症状已缓解。再改用培补脾肾法，并加用别直参等补气之剂。
别直参三两，黄芪三两，白术五钱，当归身五钱，枸杞子五钱，杜仲五钱，丹皮三钱，泽泻五钱。
另加金匮肾气丸或大菟丝子丸五钱，吞服。
用药后，患者病情日益好转，肾功能、尿常规及全身情况均接近正常。
【按】 《诸病源候论·水肿病诸候》二十二条，开始把“水肿”作为各种水病的总称。巢氏重视脾胃虚弱在发病中的重要性。他在《水肿候》《二十四水候》中不只一次强调了脾虚不能制水，以致水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，水泛成肿。他说纵然水肿“立名不同，亦有二十四水，或十八水，或十二水，或五水。寻其病根，皆由荣卫不调，经脉否涩，脾胃虚弱，使水气流溢，盈散皮肤，故令遍体肿满”。巢氏这种观点把脾胃在水肿脏腑病机中提到与肺、肾同等重要的地位。脾胃乃气血生化之源，后天之本，内而脏腑经络的温养，外而四肢百骸的濡润，无不仰给于胃的纳谷和脾的散精。脾胃一旦发生病变，不仅中州损伤，而且也会引起脏腑经络、四肢百骸各方面的疾患，《脾胃论》中就曾有“脾胃之气既伤，而元气亦不能立，诸病之所由生也”的记载。因而水肿之病多属脾气亏虚，中阳不振，由此水湿不行，外泛为肿，内停作胀。因而治疗时当以健脾益气为主，温补脾肾药物，并佐以利气行水之物，则水湿得以渐退，水肿渐消。