五、肝胆系疾病
案1 黄疸（肝内胆汁淤积性肝炎）
戴某，女，58岁。
患者系阻塞性黄疸于1976年7月5日住院，入院时黄疸指数64单位，胆红素6.25μmol／L，碱性磷酸酶23IU／L，考虑为胆道结石或壶腹部癌压迫，行剖腹探查术，术后诊断为“肝内胆管狭窄性胆管炎”。患者于手术后8日因黄疸不退，黄疸指数大于100单位，胆红素17.5μmol／L，腹部隐痛呈阵发性加剧，胃纳不佳，而请会诊。
初诊 1976年7月27日。口干无食欲，呕恶，右腹部按之痛，目黄、肤黄、一身尽黄，舌质润，苔腻如积粉，脉来弦数（脉搏130次／分）。“湿热夹滞交阻，肠胃为病”，拟茵陈平胃方。
茵陈30g，黄芩6g，青宁丸9g（包），川朴3g，苍术9g，姜半夏6g，鲜藿、佩各9g，红藤15g，败酱草15g，望江南15g，建曲9g，赤、猪苓各9g，7剂。
二诊 1976年8月2日。目黄、溲黄、一身尽黄，身热不解，体温38℃左右，大便不通畅，舌苔灰黄而腻，脉弦滑数。湿热夹滞交阻，邪无出路，当拟清热达邪，佐以疏肝利湿。
大豆黄卷15g，焦山栀6g，生军9g，连翘9g，薄荷6g（后下），川柏9g，苍术9g，川朴4.5g，鲜藿、佩各4.5g，白芍9g，玄参15g，甘露消毒丹15g，7剂。
三诊 1976年8月10日。目黄、溲黄、一身尽黄较7日前有改善，黄疸指数78单位，血象尚偏高，舌苔黄糙已退，脉来弦滑。证属湿遏热伏所致身热不解，拟调肝胆，清化湿热。
大豆黄卷15g，银柴胡6g，青蒿9g，白薇6g，炒黄芩9g，藿、佩梗各9g，川柏9g，苍术9g，川朴3g，玄参9g，生军9g，茵陈30g，甘露消毒丹12g（包），7剂。
四诊 1976年8月24日。目黄、溲黄、一身尽黄虽退未尽，舌苔垢腻已化，脉来弦缓。前方合度，仍守原意，以化湿为主。
柴胡9g，炒黄芩6g，板蓝根15g，川柏9g，生军9g（后下），茵陈30g，枳壳9g，大腹皮9g，藿香9g，甘露消毒丹12g（包），焦谷、麦芽各9g，7剂。
五诊 1976年9月7日。按9月6日血液化验报告，黄疸指数10单位，胆红素13.68μmol／L，麝浊10单位，锌浊20单位，自觉无不适，胃纳佳，舌净脉濡，仍守原法。
生军9g（后下），银柴胡9g，炒黄芩6g，板蓝根15g，川柏9g，丹参15g，茵陈30g，大腹皮9g，藿梗6g，焦谷、麦芽各9g，7剂。
六诊 1976年9月23日。目黄、肤黄已退未尽，肝功能不正常，苔白腻，脉来濡缓，继续调治。
茵陈24g，金钱草30g，炒黄芩6g，白蒺藜9g，佩兰6g，全当归15g，白芍9g，焦谷、麦芽各9g，黄精9g，玉竹9g，焦米仁9g，广郁金6g，青宁丸6g（包），14剂。
七诊 1976年10月8日。黄疸未退尽，大小便正常，脉迟缓。拟清热化湿。
茵陈15g，桑寄生15g，炒黄芩6g，佩兰9g，焦米仁9g，大枣7枚，党参9g，功劳叶9g，黄精12g，14剂。
八诊 1976年10月22日。湿热黄疸，经3个月治疗，黄疸退尽，二便畅通，舌质淡，苔黄腻，脉濡缓。炉烟虽息，灰火未尽，拟清热化湿。
新会皮6g，大腹皮9g，省头草9g，炒黄芩9g，苍术9g，川朴3g，焦米仁9g，大枣7枚，党参9g，黄精12g，功劳叶9g，14剂。
【按】 黄疸为一临床症状，以身黄、目黄、小便黄为主症。宋代以前对其分类极为繁复，故黄疸为其总称，至元代罗天益在《卫生宝鉴》中根据本证的性质，分为阳黄和阴黄两类，其病理机制不外脾湿内热，蕴伏中焦，胆液不循常道而发。本例初诊时“湿热夹滞交阻，肠胃为病”，病机确切，胆热液泄，证属阳黄不言而喻。由此引出治疗方药，取清利肝胆湿热之茵陈蒿汤（用黄芩代山栀，青宁丸代大黄以减其苦寒之性）及和胃化湿之胃苓汤意。二诊用大豆黄卷代茵陈，佐连翘、薄荷、甘露消毒丹等以清温达邪，使湿热之邪不仅从小便而去，还可从肌表透泄而解。三诊、四诊、五诊因虑其病程长，邪恋不彻，当有虚的一面，故用银柴胡、白薇之类，以清虚热。六诊、七诊用药又加入了当归、白芍、黄精、大枣、党参、功劳叶、桑寄生等调补之品，前后衔接，步步深入。但清热利湿之茵陈、黄芩、大黄（或青宁丸）则用于始终，辨证治疗以“去邪务尽，扶持正气”为基本思想。
案2 黄疸（急性胆囊炎）
芦某，女，70岁，干部。
患者于1976年8月24日下午突然发生发作性心前区闷痛及上腹部疼痛，并向背部放射，疼痛持续4小时，面色苍白，出冷汗，纳呆，气短，经对症治疗后痛稍缓解，次日疼痛又发作，于8月26日急诊收治入院。
体温38℃，脉搏80次／分，血压140／80mmHg，肺部检查阴性，心尖部闻及Ⅲ级收缩期杂音，右上腹有肌卫及压痛，肝肋下2指，胆囊肿大，莫菲氏征阳性。超声波探查示锁骨中线肋下可及9.5cm×5cm×3cm胆囊液平波，白细胞总数25.6×109／L，中性粒细胞91%，淋巴细胞9%。经外科会诊诊断为“急性阻塞性胆囊炎”。拟转外科手术治疗，因患者及家属不同意手术而留内科保守治疗，予输液、抗生素治疗外，并请会诊。
初诊 1976年8月31日。目微黄，胁下满，按之痛，口苦咽干，舌苔灰，中干。证属肝郁气滞，胆热液泄，湿热交阻，以通利腑气，疏肝解郁为治则，投以小承气汤加味。
金钱草30g，茵陈30g，王不留行12g，棱、莪术各9g，车前子30g，黄芩6g，生军12g（后下），枳实片6g，川朴3g，郁金9g，炙鸡金6g，大枣5枚，7剂。
二诊 1976年9月7日。服药后自觉腹痛明显减轻，大便通畅，病情日见好转。见右胁下肿块已消，按之不痛，无发烧，苔腻已化，脉带弦。再投消坚化瘀，理气畅中之剂。
金钱草15g，茵陈15g，王不留行6g，三棱9g，莪术9g，车前子30g，郁金6g，炙鸡金6g，丹参15g，大枣5枚，7剂。
三诊 1978年9月15日。服3剂后，患者自觉症状基本消失，遂停抗生素，继续服用中药治疗。9月10日超声波复查胆囊右上腹各肋间探查，未见胆囊液平波，右胁肿块已消，按之无不适感。前方合度，仍守原意，制小其剂。
小青皮3g，苏梗6g，制香附6g，丹参15g，郁金6g，焦米仁9g，焦谷、麦芽各12g，白芍6g，茵陈9g，大枣5枚，7剂。
经上述治疗，症状全消失，体温正常，白细胞计数正常，于9月23日出院。
【按】 中医无胆囊炎、胆石症之病名，从其临床表现来看，散见于中医学“黄疸”“胁痛”“胃脘痛”等证之内，如《灵枢·胀论》载有“胆胀者，胁下胀痛，口苦，善太息”，似与本病相符。本病例虽属年逾七旬之高龄患者，但其起病急，疼痛剧烈，体征明显，其他对症治疗效果不显，外科会诊有手术指征。抓住胁下满，按之痛，目黄，口苦，咽干等主症，强调“六腑以通为用”，初诊即以小承气汤通其腑气，配以金钱草、茵陈等疏肝利胆，并佐清热，活血化瘀之品。药后大便通畅，腑气一通，则瘀痛缓解。二诊、三诊仍以疏肝利胆，理气解郁，化瘀通络为主，终使右胁下肿块（肿胀之胆囊）消失，体温正常，免于手术而出院。
案3 鼓胀（血吸虫病性肝硬化腹水）
沈某，女，35岁，农民。
初诊 腹满膨胀，叩之如鼓，腹筋起，脐突，腹围94cm，小便量少，大便干燥，面色萎黄，精神不振，不思纳食，每餐只能进50～100g米饭，食后感饱胀。血液生化检查示白蛋白22g／L，球蛋白42g／L，白、球蛋白比例倒置。食道钡餐检查提示食道静脉曲张。苔白腻，舌质淡胖，脉来沉细稍弦。以往中西医使用峻剂利尿逐水，腹水未退，脉证合参，本虚标实，虚显于实，气血两亏。治拟益气养血，健脾利湿，攻补兼施。
炒党参15g，炙黄芪9g，当归身15g，大熟地15g，川断15g，泽泻12g，车前子30g，腹水草15g，半枝莲30g，陈皮3g，大枣10枚，河车大造丸9g（吞），14剂。
二诊 药后小便明显增多，每日1500～2000ml，腹围72cm。胃纳增加，每餐150～200g米饭，口干，便艰，苔白腻，脉来弦细。仍守前意，原方去腹水草、车前子、陈皮、川断，加菟丝子9g，脱力草30g，黄精12g，玉竹12g，青宁丸12g（吞），14剂。
三诊 头晕乏力，腰酸失眠，汗多便艰，舌尖红刺，苔薄，脉细弦。邪去正虚，脾失健运，治拟健脾益肾，气血双调。
党参9g，熟地黄15g，当归15g，黄精15g，玉竹15g，车前子30g，生军9g（后下），枳壳6g，川断15g，14剂。
投药40余剂，腹水消退，余症皆平，转外科做门腔静脉分流术。术后再予中药调理2个月，精神饱满，胃纳增加，每餐米饭250g左右，体重增加6kg。
【按】 本例血吸虫病性肝硬化腹水，属中医学“鼓胀”范畴。以往曾使用中、西峻剂利尿逐水法3个月余，邪未攻逐，水势更盛，此乃至虚有盛候，反泻含冤。肝、脾、肾皆亏，气血不足是本，腹水邪实为标，治病必求于本，予攻补兼施，扶正达邪。故药证相符，病势渐退，为外科手术创造有利条件，术后再用中药调理，痊愈出院。