二、胃肠病
案1 陈某，女，69岁，退休工人。
胃脘部闷痛反复发作多年。X线钡餐检查示“十二指肠球部溃疡，伴胃窦炎”。10日前因饮食不当，上腹部闷胀疼痛又发，饥饿时尤甚，得热食可缓解，伴有嗳气吐酸，心下灼热，舌红，苔薄黄腻，脉弦带数。
证属寒热互结，中虚气滞，治宜辛开苦降，佐以益气之品。
姜半夏10g，八月札10g，党参10g，淡干姜1.5g，淡子芩6g，淡吴萸3g，广木香6g（后下），炙甘草4.5g，红枣5个。
服3剂后，病情显著缓解，原方续进共7剂。经随访，自觉症状全除，病情稳定，健如常人。
【按】 张伯讷在临床上常运用辛开苦降法，常获奇效。他认为胃喜通降而恶郁滞，邪阻中焦，则机枢不运，胃气郁滞，通降失常。治则疏通气机，使上下调畅，升降复常，则寒热自和，阴阳通达。此病例中，患者当为寒邪犯胃，脾阳被遏，气闭热自内生，致使寒热错杂，或邪积在胃，从阳热化，复又传脾，从阴寒化，或上热下寒之证。治当清胃泄热，与宣阳散寒并施。纯用清热剂，则胃热未除而中寒更甚，一味温补，则寒邪未散而火热更炽。故宜寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，常用黄连、黄芩、干姜、半夏、桂枝、吴茱萸、枳实、砂仁等。在具体应用时，则当辨证施治，既要明确邪热郁积中焦的基本病机，又要注意兼邪的不同，区别寒痰湿浊，或气火内郁等各种情况，在苦寒清热的基础上，分别运用温中燥湿，化痰散火之品。
案2 周某，男，64岁，农民。
患者平素过食辛辣厚味，忽发呃逆，呃声频作，其音重浊，心下甚感痞闷不舒，按之则痛，额头沁汗，端坐喘息，苔黄厚，脉滑数有力。胃镜检查示“胆汁返流性胃炎”。
证属痰热内结，肺胃失降，治拟除痰散结，清降肺胃而止呕。
黄连4.5g，吴茱萸1g，竹茹6g，姜半夏9g，象贝9g，炙枇杷叶9g，全瓜蒌30g，旋覆梗（包）10g，二陈丸（包）10g，3剂。
服药后病情有减，苔已渐化。治追原意，原方加枳实9g，续进共5剂。
再诊病情已愈，毋须服药，嘱其注意饮食。
【按】 张伯讷认为病在胃肠，辨证属寒热错杂、痰热互结、湿热中阻、胃热火郁等证者，临床以痞满、脘痛、呕吐等为主要特征，俱为苦降辛开法之适应证。苦降辛开是大法，就药物应用而言，须当讲究寒与热配合及苦与辛组合，如黄连与干姜、黄芩与半夏、黄连与吴茱萸、山栀子与干姜、黄连与木香等，应当注意苦寒与辛温配伍的比例。配伍恰当，方能提高疗效。一般都以苦寒为主，辛温为辅，但临证时还应根据具体病情，辨别寒热孰轻孰重，而相机应用。
案3 吴某，男，48岁，教师。
患者午后潮热月余，刻诊发热于午后较甚，时时汗出，胃脘胀满，食纳呆滞，口干，小便短赤，夜不能寐，舌苔薄黄，脉滑数。外院诊断为“胃肠神经症”。
证属湿热郁积胃肠，治拟辛开苦降法。
山栀子6g，黄芩6g，枳实6g，竹叶6g，连翘6g，大腹皮6g，飞滑石15g，生薏仁15g，瓜蒌仁9g，川朴3g，生甘草3g，5剂。
服药后患者自觉病除得安，后以淡渗之品煎汤代茶，巩固疗效。
【按】 湿与热搏，交阻气分，气化郁遏，中焦升降失司，治当清热燥湿并施，同时注意湿与热的比重和消长情况，防止偏用辛温燥湿而助长热邪，或过用苦寒而致湿遏不化。常用黄连、黄芩、山栀子、川朴、苍术、半夏、淡豆豉、蔻仁、石菖蒲等，常用辛温药有干姜、附子、桂枝、半夏、厚朴、吴茱萸、苏梗等。这些药虽都有理气开痞的作用，但当与苦寒药配伍时，应按其药性加以选择，如干姜、附子、桂枝以寒热错杂为宜，半夏以痰热互结最合，川朴可治湿热中阻，苏梗适用于胃热气滞，吴茱萸可用于肝胃郁火。
案4 谢某，女，55岁，农民。
患者素有胃痛，历延10年。1个月来脘痛频作，拒按，近伴食后呕吐，口干，背恶寒，大便秘结，舌红，苔根腻，脉细弦。
辨证属久病胃腑失和，湿热交阻中焦，肝胆气机为之壅塞，气湿热错杂并郁，下关被拒，食入则涌。治拟开闭通降，先拟清肝化饮通泄法。
姜川连3g，淡吴萸2g，炒黄芩9g，苏梗9g，制半夏9g，枳实12g，防己12g，生大黄5g（后下），川椒目6g，3剂。
服药后诸症得缓，宗原方再进共3剂。经随访，病症己愈未复发。
【按】 胃为燥土，气滞、痰湿、食积等则易郁而化火，引起燥热内结，胃失和降。治应在清泄胃热基础上，佐以辛味，疏散郁火。常用药有栀子、黄连、干姜、吴茱萸、苏梗等。苦寒药主泄降，寒能清泄胃热郁火，苦能泻痞健胃。辛温主宣通，辛能理气开痞健胃，温能宣阳散寒。常用苦寒药有黄连、黄芩、山栀子、大黄等。一般湿热口苦，苔黄腻，宜用芩、连；郁火口干，苔薄黄，舌质红，宜用山栀子；有热结，腹痛拒按，苔厚，当取大黄。
案5 华某，男，50岁。
患者因确诊胃癌于1955年行全胃切除术、横结肠切除术、盲肠造瘘术。术后病理诊断为“胃腺癌及横结肠癌”。1956年初，患者发现其右侧腋下有一鸽蛋大小硬块，右腋上部出现一鸭蛋大小硬块，经医院检查确诊为“胃癌转移”，患者即至门诊就诊。
证属气血亏虚，积聚内生，治以益气养血，消积散结。
药用党参、黄芪、当归、白芍、鳖甲、桃仁、坎炁、贝母、木馒头。
坚持用药1年，患者硬块均消失，一般情况改善，恢复工作。
【按】 胃癌患者，即使存在邪实的客观情况，但贯穿疾病发展始终的是脾胃虚弱。脾胃虚弱是胃癌发生、发展的基础，随着病情的发展，脾胃虚弱的程度也在不断地递进。早期为脾胃气虚，渐则为脾胃阳虚，水湿内聚，聚湿生痰，水泛为肿。久病及肾，终导致脾肾阳虚。加之情志、饮食等因素的影响，导致肝失疏泄，肝气横逆犯胃，肝胃不和；水液运化失常，痰湿内生；气机不畅，血行瘀滞；瘀毒内阻，而成肿瘤之征。脾胃虚弱，水谷运化失常，气血化生乏源，或脾气亏虚无以统血，病久则致气血均亏。因而治疗时可兼顾气血，益气补血，行气消瘀，则能取得良好的治疗效果。