暑温初起的辨证施治

治疗外感病（不论伤寒、温病），其关键要抓住一个“早”字。所谓“早”，就是要做到早期诊断和早期治疗。这是从外感热病的发病规律上来认识的，因为就一般而论“早”意味着病位在上、在表。表者浅也，说明病邪尚在机体的浅表部位，尚未入里。《伤寒》之太阳证，温病之卫分证，皆属于此。病邪浅，病情轻，此时人体的抗病力尚旺盛，邪正相争的本身就有驱邪外出的趋势。在这种情况下，只要因势利导，采用宣透之法，促使病邪从表而解，避免邪传入里而生他变。这是治疗一切外感病的原则，暑温当然也不例外。从理论上讲，暑温的性质属热，其邪可直中阳明，可以没有表证，一发病即见壮热不恶寒，口渴引饮，汗多，脉洪大。但实际上在临床见到的并非如此单纯，往往因兼有湿邪困表，或兼有风寒表邪，而出现外寒里热证（即寒包火），因此，可以有恶寒、无汗之症。叶天士说“有一分恶寒，即有一分表证”，解表即为正法。温病学家薛生白曾这样说过：“温病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者，当知所变通矣。”吴鞠通也说：“伤寒非汗不解，最喜发汗，伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌，此麻桂之异其治，即异其法也。温病最喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责无汗也。”可见，解表不只发汗，解肌和营卫、调气血能得汗者，皆能使邪从表解，故统称解表。张氏祖传主张内伤杂病的治疗前提在扶正，外感时病的治疗前提在祛邪，新感非表不解，伏气非透不愈。救阴尚易，达邪最难，邪去则正安，热退则津还。张氏内科习用的葱豉汤、栀豉汤和黑膏方，用药简单而平凡，处方配伍则颇为严谨，针对温热病的不同阶段，以豆豉配葱白祛解在卫分之邪，豆豉配山栀清透在气分之热；豆豉配生地黄养阴清透，适用于邪热入营之证。此乃宗叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”的学说，说明在治疗过程中，强调时时处处不忘达邪，这是张氏内科治外感热病的指导思想和主要原则。本此原则，暑温初起的治疗，常用芳香宣化，清暑透湿之法，病情较轻者可用吴鞠通五加正气散。方用：①藿香、川朴、茯苓、陈皮、大腹皮、杏仁、神曲、麦芽、茵陈，治大便不爽。②藿香、川朴、茯苓、陈皮、防己、通草、大豆卷、薏苡仁，治便溏身痛。③藿香、川朴、茯苓、陈皮、杏仁、滑石，治化热苔黄。④藿香、川朴、茯苓、陈皮、草果、山楂、神曲，治苔白滑，脉缓。⑤藿香、川朴、茯苓、陈皮、大腹皮、谷麦芽、苍术，治泄泻。①②③加减治湿重于热，④⑤治寒湿。

表邪较重而兼湿者，可用三物香薷饮（《和剂局方》，香薷、厚朴、白扁豆）；表邪较重而里热炽盛者，可用黄连香薷饮（《类证活人书》，黄连、香薷、厚朴、扁豆、甘草）；如果是单纯的暑邪而不兼湿，不兼寒者——发病即见大热、烦渴、大汗、脉洪大等阳明热盛之证者，就应以大清气热为主，白虎汤为其主方；若热盛汗多，伤及气阴（津）者，则应于白虎汤中加入人参，以益气生津养阴，此即所谓“暑热伤气，益气而暑自消；暑热伤阴，养阴而热自退”（《会心录》）之意。