五、肾系疾病
案1 慢性肾炎（水肿）
任某，男，21岁。
初诊 1983年5月16日。
主诉：发现小便异常，伴浮肿10个月。
病史：患者于1982年7月初发现小便色泽变化，呈红茶样，继而见全身轻度浮肿，食欲减退，于8月26日住院。入院时查神清，心肺（-），腹软，肝脾未及，无明显移动性浊音，下肢浮肿。尿常规示蛋白（+++），红细胞5～6／HP，未见管型。血生化示血清总蛋白27g／L，血清白蛋白16g／L，血清球蛋白11g／L，血胆固醇7.11mmol／L。结合病史，患者曾出现全身红色皮疹发痒，搔破溃烂化脓。同位素肾图示两侧肾脏排泄迟缓，分泌段延长。诊断为“慢性肾炎”，给予激素抗感染及低盐饮食，症状未获改善。遂自动出院来中医门诊治疗。见面部及足胫有浮肿，头晕，口干，腰酸，溲溺量少，舌质红，舌苔黄腻，脉细滑数。
检查：尿常规示蛋白（++）。
辨证：脾肾俱虚，气阴两亏，湿热下注，封藏不固。
诊断：慢性肾炎普通型（水肿）。
治法：补脾肾而益气阴，清湿热而助封藏。
方药：生黄芪15g，炒党参9g，炒生地9g，炒山药9g，赤、白芍各9g，莲须3g，芡实12g，米仁根30g，大蓟根30g，石韦15g，黑大豆30g，赤、猪苓各9g，泽泻15g。
随访：上方加减调治8个月，症情均平，尿蛋白转阴性，或偶见微量蛋白。随访半年，病情一直稳定。
【按】 慢性肾炎是一组由多种原因引起的原发于肾小球的免疫性、炎症性疾病。发病年龄多为青壮年，且男性多于女性，多数并非由急性迁延而来。临床特点是病程长，一般呈缓慢进行性，病程中可出现急性发作表现。中医学中类似的记载主要是“水气病”。本病病机错综复杂，但长期实践体会其主要是脾肾气阴亏虚，湿热停留蕴郁。故以健脾利湿，益肾清热为基本治法，本案正是如此。故以黄芪、党参、生地黄、山药健睥益肾，补气养阴，赤、白芍凉血和营，米仁根、大蓟根、石韦清利湿热，黑大豆、赤猪苓、泽泻利水渗湿，芡实、莲须固涩封藏。经过数月治疗，取得了稳定的疗效。
案2 慢性肾炎（水肿）
高某，男，41岁。
初诊 1988年3月9日。
主诉：腰酸，浮肿，蛋白尿5个月。
病史：患者于1987年10月起腰酸，伴夜尿增多，至12月份尿频、尿急明显。当地医院查尿常规示蛋白（+），红血球（++）。曾给予吡哌酸、先锋Ⅳ号等治疗无效。转院拟诊“肾小球肾炎”住院1个月，曾作肾穿刺示肾小球局灶性硬化，因症情控制不满意而来中医门诊。目前仍感腰部酸楚，下肢浮肿，夜寐梦多，苔薄黄少润，脉细。
检查：血压160／104mmHg，尿常规示蛋白（++），红细胞10～15／HP，白细胞0～1／HP。
辨证：脾肾气阴两虚，湿热下注。
诊断：慢性肾小球肾炎普通型，局灶性硬化（水肿）。
治法：健脾补气，益肾养阴，兼清湿热。
方药：炒白术9g，炒山药9g，扁豆衣9g，炒生地12g，莲须3g，芡实12g，米仁根30g，石韦15g，大蓟根30g，女贞子9g，旱莲草30g，贯众炭9g，荠菜花30g，赤、白芍各9g，炒川断15g，香谷芽12g。
二诊 1988年5月4日。浮肿已见轻减，腰脊酸楚亦有好转，舌苔薄黄腻，脉细。尿常规示蛋白（+），红细胞3～4／HP，白细胞0～1／HP。仍守前法。
上方去贯众炭、荠菜花，加杜仲9g。
三诊 1988年9月21日。尿常规检查示蛋白（±），红细胞2～3／HP，白细胞0～1／HP。诸症均平，苔薄腻，脉细，前法续进。
炒生地12g，炙黄芪9g，炒白术9g，炒山药9g，芡实12g，莲须3g，米仁根30g，石韦15g，大蓟根30g，荠菜花30g，仙鹤草30g，炒藕节9g，贯众炭9g，炒川断15g，杜仲9g，香谷芽12g。
随访：本案患者一直单纯用中药治疗。症情比较稳定，药后自觉体质增强，不易感冒，自觉症状不多，正常参加工作，尿检有时尚有少许蛋白，或少许红细胞，随访4年，无明显波动。肾功能一直正常。
【按】 慢性肾小球肾炎治当益肾健脾并重，扶正祛邪兼顾，而扶正主要在气、阴，祛邪主要在湿、热、瘀。部分病例临床上尿检一直有较明显的血尿，尿血之因可由阴虚有热、气虚不摄、络脉瘀阻等多方面，但以肾虚阴亏，虚火灼络所致为主，故拟方时对此类患者宜侧重益肾清热，和络止血。方中仙鹤草、贯众炭乃安络止血之意。尿血较其他部位出血，单纯以止血法难以获效，所以重要的是从根本图治。
案3 慢性肾功能衰竭（关格）
陈某，男，62岁。
初诊 1980年1月31日。
主诉：发现尿多4年，1个月来头晕，恶心，浮肿。
病史：患者4年来发现尿次、尿量较多，未予重视。2年前发现高血压。1978年底因头晕加重，腰酸，心悸，面色苍白而就诊，检查发现肾功能不全。曾在外院治疗，病情尚平稳。今年初症状再次加重，近日因头晕，下肢轻度浮肿，恶心呕吐，腰酸痛，心悸，气短乏力而入我院，入院后病情继续发展，肾功能继续恶化，出现昏沉、嗜睡而请会诊。舌苔薄黄少润，质偏淡，脉虚弦。
检查：血压200／96mmHg，血红蛋白45g／L，血肌酐990.10μmol／L，血尿素氮49.98mmol／L。
辨证：脾肾两亏，气血暗耗，湿浊内停，胃失和降。
诊断：慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压（肾衰、关格）。
治法：益气养营，祛湿化浊，清热开窍。
方药：炒白术9g，丹参9g，黑大豆30g，赤、白芍各9g，川连3g，制半夏5g，炒陈皮5g，炒竹茹5g，炒枳壳5g，米仁根30g，晚蚕砂9g（包），六月雪30g，徐长卿15g，香谷芽12g，罗布麻叶15g（后下），7剂。
二诊 1980年2月7日。泛恶已减，口苦，口气秽浊，嗜睡，舌质偏淡，苔薄黄，脉虚弦。脾肾气虚，营血不足，湿浊中阻，清阳少展，仍守前法。
上方减赤、白芍，加干菖蒲9g，水炙远志5g，7剂。
三诊 1980年2月14日。面浮，口气秽浊，昏沉嗜睡，口干，略有泛恶，舌质色转红，少润泽，舌苔黄腻，脉虚弦数。脾肾气阴亏损，营血不足，痰热中阻，胃浊上泛，拟益气阴，清湿热，化痰浊，和胃气。
皮尾参9g（另煎），丹参9g，生白术9g，黑大豆30g，川连3g，干菖蒲9g，炙远志5g，制半夏5g，炒陈皮5g，炒竹茹5g，炒枳壳5g，六月雪30g，徐长卿15g，扦扦活15g，广郁金9g，香谷芽12g，14剂。
四诊 1980年2月28日。精神较振，泛恶及口气秽浊均减，胃纳尚可，溲时尿道隐痛，舌质淡红，苔厚黄腻，脉虚弦数。脾肾两虚，气血亏损，三焦气化失调，湿浊中阻，仍拟益气血，化湿浊。
上方去郁金，加苍术5g，甘草梢3g，泽泻12g。
随访：患者因不愿透析治疗，而以服用中药为主，辅以中药灌肠（生牡蛎30g，生大黄9g，六月雪30g，皂荚子9g，徐长卿15g），治疗月余症状逐步减轻，神志好转而出院。在门诊继续治疗，病情稳定，血红蛋白上升，肌酐、尿素氮有所下降。直至1981年底，因饮食不慎而发作，且合并肺炎未能及时控制，病情变化而死亡。
【按】 本案病程迁移已久而成关格重症。此时脏腑亏损已极，气营不足，痰湿瘀浊互结，阴阳乖乱。现患者痰浊上蒙心神，已成险症，故急以化痰开窍，祛湿泄浊以达邪，兼以益气和营顾本，并配合中药灌肠使病情获得改善。实践体会，本病采用中药治疗为主的综合治疗，对延缓肾功能不全的恶化有一定疗效。
案4 尿潴留（癃闭）
竺某，女，63岁。
初诊 1983年3月3日。
主诉：小溲癃闭月余。
病史：糖尿病史27年。1983年元月初突然发热，不寐多语，尿频尿急。10余日后小溲不能自行排出，来我院急诊。查血白细胞18.1×109／L，尿白细胞（++～+++），尿糖（+++～++++），空腹血糖18.87mmol／L。诊断为“糖尿病2型，伴自主神经病变，尿潴留，尿路感染”。给予抗生素及胰岛素治疗，小溲仍点滴不出。曾请多科会诊，采用抗生素膀胱冲洗，膀胱区脉冲电疗，口服吡啶斯的明，按摩、针灸、暗示疗法等都未见效，应邀会诊。症见口干齿燥，胸闷心悸，神志虽清，但夜间烦躁多语，少腹胀满，小溲癃闭，舌干绛，脉细滑。
辨证：素有消渴宿恙，气阴亏虚已久，新感外邪化热，扰动心神，阳不化阴，气化不及州都。
诊断：糖尿病2型，伴自主神经病变，尿潴留，尿路感染（消渴，癃闭）。
治法：先拟养阴生津，兼清里热而宣气化。
方药：皮尾参9g（另煎代茶），鲜生地30g，麦冬9g，鲜石斛30g，南、北沙参各9g，炙远志3g，广郁金9g，川萆薢9g，泽泻12g，琥珀屑1.5g（冲），滋肾通关丸9g（包），7剂。
二诊 1983年4月1日。诸症均平，小溲仍需通导，质红转淡，舌有薄苔，略润，脉弦，重按无力。阴液渐复，中气尚虚，治宜养阴之中参以补中益气。
生黄芪15g，软柴胡6g，炙升麻3g，南、北沙参各9g，大麦冬9g，川石斛9g，水炙甘草3g，水炙远志3g，琥珀屑1.5g（冲），泽泻12g，淡竹叶9g，香谷芽12g，滋肾通关丸12g（包），21剂。
三诊 1983年4月22日。小便已能自解，随即拔除导尿管。精神见振，胃纳亦佳，质淡红，舌苔薄，脉弦，右部仍重按无力。再从补中益气，滋肾通关为治，上方续进。
随访：中药治疗五旬，癃闭得愈，其他症状亦逐渐消失而出院。
【按】 《经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”癃闭之证，有因湿热阻滞，下焦气化失司者；有因无阴而阳无以化者；有因中虚而溲便为之变者。虚实之辨，不容忽视。绝不应见闭即利，重伤气阴，气化愈衰则癃闭益甚，必蹈舍本逐末的误害。本案初诊时表现为一派阴虚液涸之象，自当急于养阴增液，滋肾清化。药后舌润而质红转淡，脉来虚弦，乃阴液渐复，中气仍虚，遂合补中益气与滋肾通关两法于一炉，气阴同补，升降并调。上焦得通，津液得下，小便自然畅利，这方面的病机转归，需经实践，始能有所领悟。