二、萎缩性胃炎

萎缩性胃炎是指胃黏膜固有腺体萎缩、分泌功能障碍的疾患。萎缩性胃炎基础上伴发的肠化生、异型增生，被认为是胃癌癌前病变。萎缩性胃炎多由浅表性胃炎久治不愈，进一步发展而来。根据《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”理论，胃腺体萎缩、黏膜层变薄，乃胃形体亏乏，当属胃阴不足。一方面，过食烟酒等辛辣厚味以及刺激性食物，感受燥热之邪，或肝郁化热犯胃等温热之邪可以导致胃热内蕴，日久火热可以直接灼伤胃阴，耗伤脾气，造成胃体失于滋润濡养，胃腑受损，黏膜变薄、腺体减少，渐成萎缩之变。另一方面，脾胃同属中土，二者纳运相合、升降相因、刚柔相济，以膜相连、相互为用、不可分离。饮食失节、情志失调、外邪反复侵袭以及他脏病变影响（包括前述胃热内蕴），都易损伤脾胃之气，脾胃之气既伤，则胃失纳、脾失运，精微难化，脾不为胃行其津液，胃体失润、胃络失养，日久亦可导致胃形体萎缩而变生萎缩性胃炎。可见萎缩性胃炎之胃体亏乏在于脾胃气阴两虚，具体到不同患者气虚、阴虚可各有偏重。

脾胃中土，冲繁要道，为患最易。各种致病因素都能影响脾胃，损脾胃可致气虚，碍脾胃则为气滞，气虚、气滞日久，脾胃纳运失司，则水反为湿、谷反为滞，生痰成浊，即《推求师意》所谓“因气成积，积气成痰”。痰浊内生，或在胃腑，或入胃络，更使中焦之气难展，痰气互为因果，相互加重，使病情缠绵。“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”（《临证指南医案》），叶天士对于久病又提出了“久病入络”理论，笔者长期临床体会，胃病之久者无不因痰瘀而然。萎缩性胃炎以脾胃虚弱为主，病变逐步发展，生痰成瘀，气、痰、瘀交互为患，搏结胃络，积久不散，蕴而生毒，即可变生肠化、异型增生等有形之疾而成癌前病变。所蕴邪毒，其时尚轻浅，如能及时消散则癌前病变可趋于稳定、好转，如进一步聚集，邪毒日盛，可致不治之危候。《丹溪心法》“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，明确论述了由气到痰、到血，终致气、痰、瘀并见，结为窠囊这一病理过程。胃癌前病变患者舌质暗或紫，舌下脉络曲张，舌苔浊腻，脉涩；胃镜下局部黏膜粗糙不平，呈颗粒状隆起，部分黏膜下血管显露等均是痰瘀有形之邪为患之象。

就临床而言，萎缩性胃炎患者往往以脾胃虚弱兼夹其他证候者为多，症见脘痛隐隐、脘腹胀闷、纳差、神疲乏力、面色少华、舌淡苔薄边有齿印、脉虚细等。胃镜下胃黏膜红白相间以白为主，或灰白，或灰黄，甚至苍灰，此皆气血不荣之象，亦可佐证。此阶段的治疗，应当根据气虚和阴虚的偏重灵活施治，气虚为主者以四君子之属补中益气，“阳生阴长”，俟脾胃之气回复，化源充足，则胃体得润、胃络得养、胃阴自复。中焦虚寒明显者，酌加炮姜、高良姜、豆蔻之属温中散寒。若胃阴不足且夹热为主，症见胃脘灼热而痛、口燥咽干、口渴、便秘、舌红少苔、脉细数，则先以南北沙参、天门冬、麦门冬、生地黄、知母、石斛等助胃阴，以黄连、连翘、蒲公英等泄胃热，少佐四君子、陈皮、木香等以防苦寒滋腻太过而重伤脾胃之气，待症状改善后再以益气补中为主，适当伍用养阴之品巩固疗效。此外，脾胃不足，肝木易乘，补土勿忘抑木，常伍柴胡、郁金、延胡索、当归、白芍等理气柔肝之属，土木和调，升降有常，胃焉能不复。至于其他兼症，随症进退可矣。

对于伴肠化生、异型增生的萎缩性胃炎阶段，在益气健脾，疏肝和胃基础上，更针对痰阻络瘀蕴毒这一特征而酌用木香、枳壳、厚朴等畅中理气；以柴胡、佛手、八月札等疏肝理气；以延胡索、郁金、香附等行血理气，以保证机体经气畅通，这是痰瘀毒邪得以祛除的前提之一；以陈皮、半夏、苍术、甘松等醒脾化痰；焦山楂曲、鸡内金等消食化痰；茯苓、泽泻、薏苡仁、扁豆等渗湿化痰；瓜蒌、贝母等散结化痰；瘀血轻者，用延胡索、郁金、川芎、桃仁、路路通等；瘀血重者，每伍用三棱、莪术、石见穿破血通络，三棱、莪术得补气之资，通络不损气，破血不伤血，石见穿得补气之助，散结消痈而不伤形；胃脘疼痛明显者，重用延胡索，并加入徐长卿通络镇痛。此外，临床还常选用现代药理证明具有抗癌作用的木馒头、藤梨根、白花蛇舌草、水红花子、半枝莲等消肿散结，清热解毒之品，以促进胃癌前病变消退。

另外，张氏还研制有成药参芍胃安颗粒、山竭胃安颗粒和复方蛇舌草颗粒等用于此类胃炎的临床治疗，深得患者肯定。