三、脾胃系病
案1 慢性浅表性胃炎（胃脘痛）
徐某，女，26岁。
初诊 1981年8月31日。
主诉：胃脘胀痛2年。
病史：胃痛史2年余，平素饮食不节，饥饱失常，时感胃脘隐痛，食后腹胀，嘈杂灼热，嗳气频频，泛恶口干，形瘦乏力，面色少华，苔薄，舌质红，脉细。经查胃镜，并做病理检查，提示重度慢性浅表性胃炎。
辨证：郁热伤阴，胃失和降。
诊断：慢性浅表性胃炎（胃脘痛）。
治法：清热养阴，和胃降逆。
方药：南沙参9g，川石斛12g，炒赤、白芍各9g，铁树叶30g，平地木15g，旋覆花9g（包），代赭石15g（先煎），制香附9g，八月札15g，大腹皮15g，九香虫5g，炒楂、曲各9g，佛手片5g。
随访：上方随症加减服至1个月余，脘痛消失，仅感胀满不适，至4个月后诸恙均平，面色转红润，体重亦增，纳谷较馨，复查胃镜，病理报告炎症明显减轻，转为中、轻度，改服清胃冲剂，以资巩固。
【按】 慢性胃炎，中医学见于“胃脘痛”“腹胀”等门。因热致病，历代医家早有论说，如《素问·至真要大论》指出：“少阳之胜，热客于胃。”《张聿青医案》中记载：“木郁土中，中脘作痛，胃脘之间时有烘热之象，脉细关弦，肝经之气火冲侮胃土。”今观本病多由木郁化火，横逆犯胃所致。治疗当以调气清热和胃为主。病者平素饮食不节，伤及脾胃，土虚木乘而致胃痛，气郁化火则胃脘灼热，口干欲饮，胃阴受烁故舌红，治宜清热养阴和胃为主。方中铁树叶、平地木以清泄胃热，沙参、石斛养阴和胃，参以香附、八月札、旋覆花、代赭石疏肝解郁，和胃降逆。铁树叶性凉味甘，《本草纲目拾遗》谓本品“平肝，统治一切肝气痛”，又谓“治一切胃及气痛”，《中药大辞典》认为“攻能散瘀”。平地木，又名紫金牛，性味苦平，能治“心胃气痛”。二味相配，可平肝理气，清热和胃，对于脘痛灼热，病理炎症之改善，常获显效。
案2 慢性萎缩性胃炎（胃脘痛）
钱某，男，43岁。
初诊 1990年8月4日。
主诉：中脘反复隐痛，食后更剧。
病史：患者胃病史20余年，近半年来中脘反复隐痛，胀满，进食后更剧，纳少，体重减轻，舌质暗红，舌根黄腻，舌下静脉瘀紫，脉细弦。曾服三九胃泰、枸橼酸铋钾片等药，未见改善。
检查：面色少华，中上腹轻压痛，1990年6月15日某医院胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，病理示重度萎缩性胃炎、重度肠腺化生、中度不典型增生。胃液分析示正常范围。
辨证：肝胃不和，湿热中阻，脾运少健，胃络瘀阻。
诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化（重度），不典型增生（中度）（胃脘痛）。
治法：调气活血，和胃安中，清化湿热。
方药：炒白术9g，柴胡9g，黄芩9g，赤、白芍各9g，丹参9g，陈佩梗9g，炙延胡9g，九香虫6g，刺猬皮9g，徐长卿15g，平地木15g，八月札12g，白花蛇舌草30g，白英15g，香谷芽12g，7剂。
随访：患者因胃脘疼痛入院，经中药治疗，脘痛明显好转，胃纳亦增，苔腻已化，继以上方去陈佩梗、刺猬皮，加入太子参、山药，续服14剂，病情好转而出院。门诊随访，仍以调气活血法巩固治疗，后又服用成药（萎胃安冲剂，吞服血竭粉胶囊），持续治疗10个月余，病情稳定，便溏亦结，体重增加4kg，症状无反复，于1991年7月16日某医院复查胃镜示胃窦炎（轻度），病理示萎缩性胃炎（轻至中度），中度肠化（无不典型增生）。随访至今，病情稳定。
【按】 叶天士《临证指南医案·胃脘痛》载：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当也……辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”大多治胃之法责之于气，而久病毋忘从血辨治，方中用丹参、赤芍、血竭活血和营，丹参一味功同四物，配血竭、赤芍更倍活血之功。血竭甘、咸，性平，具活血化瘀，消肿止痛之能；赤芍凉血活血，和营通络，血流通畅使热无所依，又能改善胃黏膜血流，促使胃黏膜腺体修复。由于慢性萎缩性胃炎病程较长，每多从浅表性胃炎发展而成，气滞热郁日久，导致络脉损伤，加之病情迁延，伤戕中气，气血俱累，煦濡不周，遂引起胃黏膜腺体萎缩，瘀热郁久还可导致肠化及不典型增生的病理改变。临床体会，以白花蛇舌草、白英、菝葜等清瘀热，消痈肿，祛热毒，对逆转肠化、不典型增生，确有实效。
案3 慢性萎缩性胃炎（痞满）
高某，女，50岁。
初诊 2004年4月9日。
主诉：中上腹痞满2个月余，伴嗳气。
病史：患者中上腹痞满2个月余伴嗳气，大便易溏，乏力，胃纳差，有时脘痛引及右胁下，舌红，舌下静脉曲张，苔薄腻，脉细。
检查：2004年3月3日胃镜及活检病理示中度萎缩性胃炎伴中度肠化。
辨证：脾胃气虚，运化失健，升降失调，胃络瘀阻，肝胆疏泄失司。
诊断：慢性萎缩性胃炎伴中度肠化（痞满之胃痞，胁痛）。
治法：调气活血，和胃安中，佐以清热利胆。
方药：炒白术9g，柴胡9g，黄芩9g，金钱草15g，赤、白芍各9g，炙甘草6g，八月札15g，地枯蒌9g，广郁金9g，丹参9g，旋覆花9g（包），代赭石30g（先煎），徐长卿15g，白花蛇舌草30g，蛇果草15g，香谷芽9g，香附9g，苏梗9g，玉蝴蝶6g，14剂。
水煎服，日1剂，早、晚分服。忌辛辣、生冷、油腻。
二诊 2004年4月23日。药后嗳气明显好转，中脘仍感胀满，右胁下略感不适，便溏，舌红，舌下静脉曲张，苔薄黄，脉细。脾胃气虚，胆胃不和，气机少畅，胃络瘀阻，兼有郁热，守上法加减。
白术9g，黄芩9g，柴胡9g，金钱草15g，赤、白芍各9g，炙甘草6g，八月札15g，地枯蒌9g，香附9g，玉蝴蝶6g，枳壳9g，防风炭9g，徐长卿15g，白花蛇舌草30g，蛇果草15g，香谷芽9g，广郁金9g，14剂。
三诊 2004年5月11日。中脘胀满，右胁下尚舒，嗳气亦少，便形不实，舌红，舌下静脉曲张，苔薄黄，脉细。肝胆郁热渐清，脾胃升降欠畅，脾运少健，胃络瘀热交阻，再拟前法加减。
孩儿参9g，白术9g，山药9g，柴胡9g，黄芩9g，赤、白芍各9g，炙甘草6g，八月札15g，香附9g，玉蝴蝶6g，地枯蒌9g，丹参9g，防风炭9g，徐长卿15g，白花蛇舌草30g，蛇果草15g，香谷芽9g，广郁金9g，30剂。
四诊 2004年6月18日。中脘胀满较减，便形较结，胃纳略增，舌红，舌下静脉曲张，苔薄黄，脉细。治守前法。
孩儿参9g，白术9g，山药9g，柴胡9g，黄芩9g，赤、白芍各9g，炙甘草6g，香附9g，玉蝴蝶6g，地枯蒌9g，丹参9g，防风炭9g，徐长卿15g，白花蛇舌草30g，蛇果草15g，香谷芽9g，30剂。
随访：患者经3个月余治疗，中脘胀满、右胁下不适、嗳气等症均见减轻，胃纳亦增，近来便形渐结，临床症状明显好转，故宜原方加减巩固治疗。12月下旬外院胃镜复查提示胃窦慢性中度浅表性胃炎伴轻度肠腺化生。
【按】 痞满证有虚、实之分，本例患者以脾虚为本，气滞为标，既要补脾益气助运，又要疏调肝胆、胃肠气机，才能使痞满之证得以缓解。对中度肠化，着重在瘀毒、瘀热的清化，以白花蛇舌草、蛇果草、丹参、赤芍等相配，并要坚持服药，持之以恒。该患者坚持服药3个月余，症状改善，复查胃镜，病理提示萎缩、肠化均已好转。
案4 反流性食管炎、胆汁反流性胃炎（胃脘痛）
孙某，男性，33岁。
初诊 2005年6月2日。
主诉：中脘及胸骨后灼热疼痛2个月。
病史：中脘及胸骨后灼热疼痛2个月余，嗳气，泛酸，有时嘈杂，舌红，苔黄，脉弦。
检查：2005年5月20日胃镜检查示反流性食管炎（A）级，慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，HP（-），5月23日病理示慢性浅表性胃炎。
辨证：肝胆疏泄失司，郁热犯胃，胃失和降。
诊断：反流性食管炎，胆汁返流性胃炎（胃脘痛）。
治法：清热理气，和胃降逆。
方药：旋覆花9g（包），代赭石30g（先煎），炒黄芩9g，制半夏9g，连翘9g，芙蓉叶9g，知母9g，赤、白芍各9g，炙甘草6g，乌贼骨20g（先煎），煅瓦楞15g（先煎），白螺蛳壳9g（先煎），香元皮9g，铁树叶15g，白花蛇舌草30g，香谷芽9g，7剂。
水煎服，每日1剂，早、晚分服。忌辛辣、甜食，戒酒。
二诊 2005年7月20日。服上药后，胸骨后灼热疼痛、泛酸、嗳气略减，舌红，苔黄，脉弦。肝胆失疏，胃经蕴热，气机壅滞，升降失司，再拟清热理气，和胃降逆止酸。
旋覆花9g（包），代赭石30g（先煎），黄芩9g，制半夏9g，连翘9g，知母9g，赤、白芍各9g，炙甘草6g，乌贼骨20g，象贝9g，白螺蛳壳9g，枳壳9g，广郁金9g，铁树叶15g，白花蛇舌草30g，香谷芽9g，14剂。
三诊 2005年8月27日。服上药后诸症均感好转，有时仍感嘈杂，泛酸明显减少，口干引饮，舌红少润，苔黄，脉弦。胃酸得制，胃气稍和，郁热内留，阴液受烁，治拟上法，兼佐健脾养阴生津。
炒白术9g，山药9g，扁豆9g，川石斛15g，炒黄芩9g，旋覆花9g（包），代赭石30g（先煎），连翘9g，知母9g，赤、白芍各9g，炙草6g，乌贼骨20g，象贝9g，香附9g，铁树叶15g，白花蛇舌叶30g，香谷芽9g，14剂。
随访：患者反流性食管炎、胆汁反流性胃炎经中药治疗，病情渐见轻减，尤其是中脘灼热、嘈杂、嗳气等症状改善明显，继续服药治疗，后又改用清胃冲剂（本院自制制剂）治疗，予以巩固。
随访3个月余，病情好转，长期服用“清胃冲剂”清热、理气、降逆和胃，因病情稳定，患者推迟胃镜检查。
【按】 胃居中焦，与脾以膜相连。脾气宜升，胃气宜降，脾性喜燥，胃性喜润，二者相辅相成，犹如称物之“衡”，平则不病，不平则病。不平之病机，主要是升降的失调，燥润的不适，然需指出脾胃升降的生理活动，全赖肝胆的疏泄功能，肝胆疏泄失司，木郁化热，郁热犯胃，胃酸内扰，兼有食滞、湿热，均会导致胃气上逆，出现烧心、嘈杂等症，治疗宜顺脾胃之生理，从气滞热郁辨治，以降逆和胃为主，佐以疏肝利胆，宜旋覆代赭汤加味。据临床体会，酸多往往主热，泛吐清水往往主寒，胃镜中所见胆汁反流入胃，久则损伤黏膜，导致炎症加重，黄稠的胆汁亦属热象，固本例治拟重在清热、制酸。方中旋覆花、代赭石降胃气，黄芩、连翘、知母、铁树叶、白花蛇舌草清郁热，香附、广郁金、赤白芍疏肝胆，乌贼骨、象贝、白螺蛳壳制胃酸，诸药相合，共奏其效，同竞其功。
案5 胃癌姑息术后（癥积）
赵某，女，55岁。
初诊 1972年1月18日。
主诉：胃癌姑息术后年余，胃痛，纳差，时见黑便。
病史：1970年11月16日因持续胃痛伴频繁呕吐2日，赴某医院急诊，拟诊“溃疡病合并幽门梗阻，胃癌待排除”收住人院，经检查确诊“胃癌合并幽门梗阻”，转外科手术。术中见肿瘤已无法切除，术后右上腹持续疼痛，并经常出现黑便，近来病情加重，胃脘疼痛，引及胁肋，纳呆寐差，舌苔花剥，脉细弦。
检查：面色苍白，形瘦神萎，行走需人扶持，中上腹有压痛。
辨证：胃部癥积，虽作手术姑息，但瘤体未除，气阴匮乏，脉络瘀滞。
诊断：胃癌姑息术后（癥积，胃脘痛）。
治法：益阴和胃，清热消积。
方药：北沙参9g，川石斛12g，孩儿参9g，炒山药9g，旋覆花9g（包），枸橘叶9g，广郁金9g，川楝子9g，炙延胡9g，白英15g，龙葵15g，蛇果草15g，夜交藤30g，生牡蛎30g（先煎），香谷芽12g，32剂。
二诊 1972年2月23日。进服上方药30余剂，精神稍振，脘痛转轻已能独自行走，惟心悸寐差，舌苔花剥，脉细。药证尚合，再宗原旨，佐以养心定悸。
北沙参15g，川石斛12g，孩儿参9g，炒山药9g，旋覆花9g，枸橘叶9g，川楝子9g，炙延胡9g，蛇果草15g，夜交藤30g，淮小麦15g，生牡蛎30g（先煎），茶树根15g，白花蛇舌草30g，香谷芽12g，30剂。
三诊 1972年11月23日。服中药历时10个月，眠食均佳，脘痛大减，苔薄，脉细。病情已有起色，效不更法。
孩儿参12g，川石斛12g，炒山药9g，生米仁30g，炒川断15g，女贞子9g，炙远志45g，茶树根15g，淮小麦30g，香谷芽12g，铁树叶15g，白英15g，龙葵15g，桑寄生15g，白花蛇舌草30g。
随访：患者坚持服药2年，气阴得复，诸症均平，形体渐佳，乃间断服药调治，10余年多次随访，症情稳定。
【按】 胃癌姑息术后，癌体内存，隐害未除，此时气阴亏虚，瘀热蕴结，正虚邪盛，攻补两难。三菱、莪术之攻，水蛭、虻虫之破逐，弱质岂受戕伐；黄芪、党参之温补，枸杞子、熟地黄之滋养，纳呆亦应慎审。进退维谷，用药棘手，爰从健脾和胃，清热散结着手，用药轻灵，清、补、消、化并进，随症加减，缓图功效，得以带瘤存活10余年。
案6 十二指肠球部溃疡（嘈杂）
朱某，女，38岁。
初诊 1995年4月6日。
主诉：中脘嘈杂易饥，泛酸。
病史：有十二指肠球部溃疡病史，中脘嘈杂思食，食后则舒，时有泛吐酸水，1年前有上消化道出血史，大便溏薄，精神疲乏，舌质偏红，质胖，苔薄，脉细。
检查：1995年3月纤维胃镜提示十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。
辨证：肝气失疏，脾胃虚弱。
诊断：十二指肠球部溃疡（嘈杂）。
治法：健脾和胃，止酸安中。
方药：太子参10g，炒白术10g，杭白芍10g，水炙甘草3g，淮山药10g，香扁豆10g，白及片10g，凤凰衣6g，煅瓦楞15g，白螺蛳壳15g，乌贼骨15g，制香附10g，苏梗6g，徐长卿15g，香谷芽12g，5剂。
随访：患者服药半月后，嘈杂减轻，泛酸亦少，以上方加减治疗1个半月后，症状缓解，便形亦结，胃纳正常，体重略增，7月份复查胃镜示十二指肠球部溃疡（愈合期），慢性浅表性胃炎。
【按】 本患者十二指肠球部溃疡，临床症状以“嘈杂”为主症。嘈杂乃脘中饥嘈，或作或止，景岳曰：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥……或得食暂止，或食己复嘈。”辨证或为胃热，或为胃虚，或为血虚。本案以脾胃虚弱为主，胃失和养则嘈杂思食，故以太子参、白术、山药、扁豆健脾而和胃，杭白芍配炙甘草缓急和中，选用煅瓦楞子、白螺蛳壳、乌贼骨中和胃酸，白及、凤凰衣保护胃黏膜，诸药相配，有利于溃疡修复，脾胃气虚得以调整，则胃气和而嘈杂一证亦愈矣。
案7 慢性结肠炎（泄泻）
费某，男，27岁。
初诊 1980年1月17日。
主诉：腹痛、腹泻2年余。
病史：慢性腹痛、腹泻2年余，每日6～7次，稀便有白色黏冻，但无脓血，西药治疗有所好转，但仍时有反复，近半月来大便溏薄，伴有黏冻，腹部隐痛，苔薄黄腻，脉细弦。
检查：1979年8月外院钡剂灌肠检查示升结肠有局限性痉挛。纤维肠镜示近盲肠处局限性1cm隆起，活检为炎症性改变。
辨证：肝强脾弱，湿热阻滞，胃肠气机失调。
诊断：慢性结肠炎（泄泻）。
治法：健脾调肝，化湿清热和胃。
方药：生白术9g，清炙草3g，杭白芍9g，防风炭9g，陈皮5g，蚂蚁草15g，秦皮9g，条芩炭9g，香扁豆9g，炒楂、曲各9g，大腹皮9g，广木香5g，香谷芽12g，炮姜炭5g，徐长卿15g，20剂。
二诊 1980年2月7日。大便次减，便形渐结，黏液亦少，腹痛已缓，脉弦，苔薄腻。再拟抑肝扶脾，益气健运。
太子参9g，生白术9g，炒白芍9g，清炙草3g，煨木香5g，防风炭9g，炮姜炭5g，炒陈皮5g，炒楂、曲各9g，条芩炭9g，香扁豆9g，蚂蚁草15g，大腹皮9g，香谷芽12g，香砂六君丸9g（包）。
随访：上药治疗2个月余，病情稳定，气钡双重灌肠提示各段结肠均显示良好，结肠袋光整，无狭窄区，黏膜正常，原右升结肠病变已消失，余未见异常。
【按】 本案结肠炎患者，证属“泄泻”范畴，因肝强侮脾，脾土虚弱，水谷精微运化失司，清浊混浊，下注大肠所致，治拟痛泻要方加味抑木而培土，同时以蚂蚁草、秦皮清肠泄热；炮姜合黄芩乃寒热并调之意，药后脾运健、肠胃坚，则泄泻止矣。复诊后，症情好转，增以太子参、香砂六君丸，益气健脾而助运化，巩固疗效。治疗后症状好转，气钡双重灌肠检查亦未见器质性病变。
案8 溃疡性直肠炎、结肠炎（休息痢）
周某，男性，49岁。
初诊 2004年2月15日。
主诉：腹痛、大便，伴有黏冻脓血半月。
病史：患者有溃疡性结肠炎病史2年（肠镜证实），中西药治疗后病情稳定。近半月来症状又见反复，大便日行3～4次，里急后重，大便伴有黏冻脓血，左下腹部隐痛，乏力，舌胖，色淡红，苔薄黄腻，脉濡细。
检查：2004年2月3日肠镜示溃疡性直肠炎、乙状结肠炎。病理示（乙状结肠）黏膜急、慢性炎，伴隐窝脓肿形成，结合临床符合溃疡性结肠炎改变。（直肠）黏膜慢性炎，伴间质纤维组织增生。
嗜烟10余年，无过敏史，无相关疾病家族史，否认家族性遗传性疾病史。
辨证：脾气虚弱，运化不健，肠道湿热内蕴，清化失司。
诊断：溃疡性直肠炎，结肠炎（休息痢）。
治法：健脾助运，清化肠道湿热。
炒白术9g，黄芩炭9g，山药9g，藿、苏梗各9g，蚂蚁草30g，马齿苋9g，白头翁9g，煨葛根9g，广木香9g，仙鹤草15g，槐花炭15g，防风炭9g，大腹皮9g，香谷芽9g，7剂。
水煎服，每日1剂。饮食清淡，忌油腻生冷。
二诊 2004年2月22日。药后大便次减，日行2～3次，黏冻血便减少，仍感腹部隐痛，舌胖淡红，苔薄黄腻，脉濡细。脾运少健，湿热内蕴，胃肠气机不和，大肠传导失司，再拟前法参以缓急止痛。
炒白术9g，黄芩炭9g，山药9g，藿、苏梗各9g，白芍30g，炙甘草6g，陈皮6g，防风炭9g，蚂蚁草30g，马齿苋15g，白头翁9g，银花炭9g，广木香9g，槐花炭15g，大腹皮9g，香谷芽9g，焦楂炭15g，7剂。
三诊 2004年3月1日。大便日行1～2次，黏冻脓血明显减少，腹痛较缓，舌脉如前。脾肾两虚，胃肠运化失司，兼有湿热阻于肠间，再拟益脾肾，化湿热，助运化。
炒白术9g，山药9g，补骨脂9g，黄芩9g，藿梗9g，白芍15g，炙甘草6g，防风炭9g，炮姜炭9g，蚂蚁草15g，白及片9g，五倍子9g，广木香9g，大腹皮9g，香谷芽9g，马齿苋15g，14剂。
四诊 2004年3月16日。服上药后症情明显改善，精神尚佳，大便次减，便形较结，舌胖淡红，苔薄，脉濡细。
炒白术9g，山药9g，补骨脂9g，黄芩9g，白芍15g，炙甘草6g，防风炭9g，蚂蚁草15g，马齿苋15g，五倍子9g，白及片9g，大腹皮9g，广木香9g，香谷芽9g，孩儿参15g，30剂。
五诊 2004年4月16日。服上药后，病情稳定，大便基本成形，腹痛已缓解，舌胖，苔薄净，脉濡细。4月15日复查纤维肠镜示慢性直肠炎。脾肾两虚，湿热兼化，治拟补益脾肾为主。
孩儿参15g，白术9g，山药9g，扁豆9g，建莲肉9g，白芍15g，陈皮6g，防风炭9g，炮姜炭9g，补骨脂9g，五倍子9g，广木香9g，香谷芽9g，大腹皮9g，14剂。
随访：经中药治疗3个月余，大便次减，黏冻血便已消失，4月份经肠镜复查，溃疡愈合，疗效显著，停服西药。
【按】 溃疡性结肠炎以大便次数增多，伴有黏冻血便、腹痛等症为多见，发病与免疫相关。本病病位在大肠，与脾、肾相关，中医辨证本虚标实，虚乃脾肾之虚弱，运化少健，传导失司所致，实乃兼有湿热蕴于大肠，挟滞交阻肠道，热灼络损，清浊不分，混杂而下，而见黏冻脓血便。本病易于反复，或为情绪影响，或为饮食所伤，或为冷暖不适，病情缠绵，对间歇发作的又称为“休息痢”。发作期以清肠泄热，化湿导滞为主，佐以健脾之品，脾运健则湿易化、热易清，故选用蚂蚁草、马齿苋、白头翁、黄芩炭、仙鹤草、槐花炭等清肠泄热，凉血止痢；炒白术、淮山药健脾补土，益气助运；大腹皮、广木香理气以宽胀；当病情缓解则侧重于健脾益肾予以巩固，故加用补骨脂、炮姜炭、太子参。因东垣有“中气不足，溲溺为之变”，《内经》有“肾主二便”之说，此乃治本之法。