朱凌云医案
案1 李某，女，36岁。
初诊 2018年3月7日。
主诉：反复反酸、反食2年余。
现病史：2年来患者反复出现反酸、反食，进食后明显，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，外院胃镜检查诊断为“反流性食管炎（C级），慢性浅表性胃炎”，曾多家医院进行西医治疗，给予口服制酸剂、促胃动力剂后症状稍有改善，但停药即复发。刻下症见食后反酸，反食，嗳气时作，不能平卧，否则吐酸不止，纳呆，大便不实，夜寐差，舌质暗红，舌下静脉轻度瘀紫，苔薄白腻，脉细。
中医诊断：吐酸病（脾虚气逆）。
治法：健脾益气，和中降逆。
处方：和中方加减。枇杷叶9g（包），桔梗1g，炒白术9g，丹参30g，14剂。
二诊 2018年3月21日。服药后反食渐消，食后反酸亦减，仍嗳气时作，夜间常能平卧，二便调，纳寐可，舌质暗红，苔薄，脉细。
守上方去炒白术，加山药9g，制半夏9g，14剂。
三诊 2018年4月4日。服药后反食、嗳气明显改善，过食甜、油食后反酸较多，可平躺睡眠，寐欠佳，二便调，纳可，舌质暗红，苔薄，脉细。
守原方去炒白术，加山药9g，制半夏9g，石菖蒲9g，14剂。
随访：患者诸症平，守方续服中药，病情稳定。3个月后复查胃镜仅见“慢性浅表性胃炎”。之后继续跟踪随访，患者停药后，未再复发。
【按】 反流性食管炎总以“气机失调”为要，病机主要是脾失健运，肺胃不降。临证选用降气之枇杷叶，少佐有升提作用的桔梗，作为调节气机的主要药对，枇杷叶功善清肺和胃，降气化痰。桔梗升提肺气，载诸药之上浮，能引苦泄峻下之剂至于至高之分，俾清气概得上升，则浊气自可下降。二药升降并举，以降为主，一升一降，寓升于降中，以平调气机，加入白术、山药等药物健脾益气。全方选用调气、健脾、散瘀之品，未见一味制酸药物，可谓方小药精而力专。
案2 马某，女，68岁。
初诊 2018年2月20日。
主诉：反复泄泻1年。
现病史：患者近1年来反复泄泻，日行2～3次，质稀，便前时有腹痛，便时伴头晕，易疲劳，无黏液脓血便，未行正规治疗，自行口服黄连素治疗，效果不佳。刻下症见泄泻，日行2～3次，质稀，便前时有腹痛，大便时伴头晕，易疲劳，精神欠佳，余尚可，舌红，苔薄，脉弦细。
中医诊断：泄泻（肝胃不和）。
治法：疏肝健脾。
处方：痛泻要方加减。炒白术9g，淮山药30g，白芍9g，陈皮9g，防风9g，莲子27g，葛根18g，羌活9g，14剂。
二诊 2018年3月6日。服药后泄泻明显改善，便仍不成形，便前无腹痛，舌质偏红，苔薄，脉细。
守上方继服14剂巩固。
三诊 2018年3月20日。服药后泄泻明显改善，诸症平，舌质偏红，苔薄，脉细。
守上方继服14剂巩固。
【按】 慢性泄泻于临床屡见不鲜，乃脾胃受损，运化失调，肠腑功能失职。故欲治其泻，必责之于脾。然治脾必先升发其阳气，欲使阳气升发，除升阳外，还需化湿。“肝为传病之源，胃为传病之所”，治脾胃之病宜当兼顾治肝。故本方以痛泻要方化裁，主治脾虚肝旺之泄泻。方中白术益气健脾燥湿，善治脾虚湿困之泄泻，合山药、莲子、陈皮益胃健脾化湿，湿化则阳气升发；羌活、防风味薄主升，祛风解表，胜湿止痛，辛散肝郁，香舒脾气，有鼓动中焦，升发清阳之效；再加葛根升阳止泻，加强升阳之力；白芍酸敛肝气，并节制防、羌、葛之辛散。全方共奏升阳止泻，抑木补土之效。
案3 张某，女，42岁。
初诊 2018年3月27日。
主诉：反复餐前上腹疼痛1年余。
现病史：1年来患者反复出现上腹部疼痛不适，餐前明显，外院胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎伴糜烂”，曾多家医院进行西医治疗，给予口服制酸剂、促胃动力剂后症状未有明显改善。刻下症见餐前上腹痛，食后偶可缓解，喜按，嗳气、腹胀时作，呕吐清涎，神疲乏力，少气懒言，纳欠佳，大便偏稀，夜寐欠安，舌质偏暗红，苔薄白，脉细。
中医诊断：胃脘痛（脾胃虚弱）。
治法：健脾益气，和胃止痛。
处方：芍药甘草汤加减。淮山药30g，炒白芍9g，炙甘草3g，凤凰衣6g，木蝴蝶6g，丹参9g，14剂。
嘱患者劳逸结合，饮食节制，忌过饱过饥，生活起居有规律。
二诊 2018年4月10日。服药后餐前上腹痛明显改善，仍有乏力，无腹胀嗳气，大便软，纳尚可，寐可，舌质暗红，苔薄，脉细。
守上方加太子参6g，14剂。
三诊 2018年4月24日。服药后诸症平，纳寐可，大便实，舌质暗红，苔薄，脉细。
守原方改太子参为9g，14剂。
随访：患者诸症平，守方续服中药，病情稳定。3月后复查胃镜仅见“慢性浅表性胃炎”。之后继续跟踪随访，患者停药后，未再复发。
【按】 本病患者因饮食不节、饥饱失常等因素，使脾胃受损，脾失健运，脾气不升，营气不从，逆于肉里，化而为痈；脾胃虚弱，运化无力，精气不荣或木虚土乘，气机不通而致胃痛。故本案虚是本，在脾。根据虚则补之的原则，常用甘味之药调补。药如山药、太子参、党参、炙甘草等，使脾胃得到充养，人之气血可旺；加入芍药，与甘草组合即芍药甘草汤以缓急止痛；凤凰衣、木蝴蝶护胃止痛；丹参活血化瘀；诸药共奏健脾和胃止痛之效。
案4 曹某，女，50岁。
初诊 2018年3月20日。
主诉：反复咳嗽1年余。
现病史：1年来患者反复咳嗽，时有黏痰，咳痰不畅，咽痒，无胸痛胸闷，无咯血，无发热恶寒，无呼吸困难。西医诊断为“慢性支气管炎”。刻下症见咳嗽有痰，痰黏，咳痰不畅，咽痒，纳寐可，二便调，苔厚，脉细。
中医诊断：咳嗽（痰热阻肺）。
治法：清肺化痰。
处方：桑叶15g，生米仁9g，南沙参15g，天花粉15g，僵蚕9g，蝉衣9g，14剂。
二诊 2018年4月3日。服药后咳嗽即止，少痰，口干，苔厚欠润，脉细。效不更方，续药巩固。
守上方加玉竹9，14剂。
三诊 2018年4月17日。服药后诸症平，苔薄白，脉细。效不更方，续药巩固。
守上方加玉竹9g，14剂。
【按】 患者苔厚，为痰湿之象；痰黏难咳，脉细，为津液不足之候。其咳嗽迁延，想有三点，湿邪黏滞，病邪留恋，此为一；咳嗽日久，郁而化热，此为二；反复咳嗽不愈，气道阴液耗损，此为三。方中桑叶味苦甘，性寒，苦寒可清肺热，甘寒可润肺燥；南沙参清养肺胃之阴，稍有化痰之力；天花粉甘寒，既清润，又排脓。故三药有清肺、润肺、祛痰之功。生米仁甘淡而凉，可健脾利湿，清热排脓，此如千金苇茎汤用米仁之意；又方中僵蚕死而不腐，轻浮而升，辛可行散祛风，咸可化痰软坚；蝉衣乃蝉之蜕壳，质轻而浮，清轻升散，可疏散风热，熄风止痒；故同用可治疏风止痒，亦有化痰之力，故用于咳嗽咽痒之症尤宜。二诊时咳嗽即止，效不更方，原方再加玉竹一味，助滋阴润燥之力，此品素有滋阴不恋邪之美誉，用于此处甚可。
案5 张某，女，30岁。
初诊 2018年2月24日。
主诉：面部发疹3年余。
现病史：患者面部持续发疹、溃烂3年余，经期前发疹增多，经期后稍有减轻，但持续有发，且发痒。另患者面色少华，自觉乏力，容易心烦，有劳累后左腹痛的症状。刻下症见面部发疹溃烂持续有发，且发痒，经期前发疹增多，经期后稍有减轻，面色少华，自觉乏力，容易心烦，有劳累后左腹痛，二便调，纳寐可，舌质偏暗，质尖红，苔厚根前腻，脉细带弦。
中医诊断：面疮（肝火上炎）。
治法：清肝泻火。
处方：逍遥散加减。牡丹皮18g，浮萍9g，柴胡6g，白芍9g，炙甘草3g，当归9g，生地黄9g，川芎9g，炒山栀9g，乌梢蛇9g，14剂。
二诊 2018年3月10日。患者服药后面部发疹减少，心情舒缓，自觉大便不畅，舌质红，苔厚根前腻，脉细弦。
守上方加地骨皮9g，蝉衣6g，生地黄增为27g，14剂。
三诊 2018年3月24日。患者服药后面部发疹明显减少，大便正常，情绪良好，近期有鼻塞流鼻涕症状，舌质红，苔厚根前腻，脉细弦。
守原方加地骨皮9g，蝉衣6g，羌活6g，乌梅6g，14剂。
四诊 2018年4月7日。患者服药后面部发疹持续减少，鼻塞流涕症状减，苔厚根前腻，脉细。
守原方加地骨皮15g，桑白皮15g，蝉衣6g，乌梅6g，14剂。
五诊 2018年4月21日。患者服药后面部发疹明显好转，苔厚，脉细。
守原方加地骨皮15g，桑白皮15g，蝉衣6g，乌梅6g，浙贝母9g，14剂。
随访：患者发疹明显好转，无新发疹症状，规律就诊守方服药3个月后，诸症平，病情持续好转。之后继续调理数月后，无再发疹，面部逐见华色，身心愉悦，态度平和。
【按】 本证病机肝郁血虚，化火生热，烦躁易怒。肝郁血虚则疏泄不利，神疲食少，此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，为君药；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，为臣药，与柴胡共用使肝气条达，保养肝血；以生地黄壮水滋阴，兼能凉血止血；临证中有肝郁化火，内热外盛者，加丹皮解郁热，炒栀子清内热，以泻火，此加味逍遥散之义。加川芎与白芍、当归、生地黄组方四物汤，主治营血虚滞证及冲任虚损证，补血兼能活血调经。浮萍、蝉衣药性辛、寒，以透疹止痒；乌梢蛇治以祛风透疹，乌梅性酸以敛肺；病变过程中，已有热伤肺阴，故治宜甘寒清泄肺热，方中以桑白皮、地骨皮泻肺热，降肺气。
案6 张某，女，52岁。
初诊 2018年3月7日。
主诉：大便不畅，腹胀1年。
现病史：患者1年来大便不畅，伴有腹胀，便后腹胀稍可缓解，便稀，无腹痛，无黏液脓血便，无里急后重，外院肠镜检查未见明显异常。刻下症见大便2日一行，腹胀，排出不畅，粪质稀，情志不畅，纳寐可，舌质淡红，苔薄黄，脉细。
中医诊断：便秘（肝胃不和，肝气郁结）。
治法：健脾和胃，疏肝理气。
处方：生白术30g，枳实9g，干姜3g，桂枝9g，厚朴9g，柴胡6g，生白芍9g，生甘草3g，香谷芽12g，14剂。
二诊 2018年3月21日。大便略有改善，多饮水则腹胀甚，口淡，苔薄，脉细。
守上方加白芥子9g，木蝴蝶6g，14剂。
三诊 2018年4月4日。大便稀而少畅间或，时或泛酸，苔薄，脉细。
守原方之意。生白术50g，枳实15g，肉桂9g，柴胡6g，生白芍9g，炙甘草3g，生黄芪15g，14剂。
四诊 2018年4月18日。大便尚可，大致成形，腹胀，苔薄，脉细。
上方加木蝴蝶10g，14剂。
随访：上方加减调理半年，患者腹胀缓解，大便畅通。
【按】 该患者的便秘与情志不畅有关，肝气疏泄不利，则影响脾的运化升清及胃的降浊功能。在中为脘腹胀满，在下则为便秘。故在处方时不仅取枳术丸之意健脾和胃，而且加入柴胡芍药甘草汤等侧重调肝解郁，又以干姜、桂枝等温中州扶阳气为辅改善中焦虚寒。方中重用生白术，其可补益中州，健脾运肠，脾气健则可使大肠传导有力，又可使水湿得运，濡润肠道。
案7 戴某，男，58岁。
初诊 2018年2月10日。
主诉：反复出汗6个月。
现病史：患者6个月来易出汗，动则加重，易疲劳。外院常规体检未发现特殊异常指标，自服补肾活血类中成药，效果不佳，之后未经医院正规治疗。刻下症见易出汗，易疲劳，夜寐不安，动则气促，舌质暗红，舌下络脉瘀，苔薄，脉细涩。
中医诊断：汗证（中气不足）。
治法：补中益气。
处方：生黄芪27g，川石斛9g，怀牛膝9g，银花3g，远志9g，丹参27g，14剂。
二诊 2018年2月24日。气促已平，出汗已少，睡眠浅，舌色暗红，舌下络脉暗，苔薄，脉细。
守上方，14剂。
三诊 2018年3月10日。服药后诸症平，睡眠仍浅，舌色偏红，舌下络脉暗，苔薄，脉细。
守上方加石菖蒲4.5g，酸枣仁9g，磁石30g，14剂。
【按】 患者以易汗出乏力为主诉，兼有夜寐不安、动则气促之次症，辨证属中气不足，精血亏损，邪伏阴分，血行不畅之证。活血化瘀乃为标，益气行血方为本，脉道空虚，气血尽亏可知阴阳俱损，滋补非一日之功，故方选《验方新编》之四神煎，药虽仅5味，功专效宏。黄芪一药重用，味甘性温，为补气圣药，可固表止汗，重用黄芪，用来扶助正气以统领诸药直达病所，提振中气，祛邪外出；牛膝味苦酸，性平，益阴壮阳，引火归元，祛瘀止瘀，与黄芪组成一升一降；石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热；远志味辛苦，微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地；金银花甘寒，清热解毒之功颇佳，可除伏于气分之热，且可制约黄芪温热之性。总观诸药相伍，扶正之功甚强，祛邪之功亦具，补而不滞，清而不寒。二诊患者诸症皆缓，惟有睡眠尚浅，加之石菖蒲豁痰通窍，酸枣仁养肝安神，磁石重镇降阳，安眠可期。