医疗与护理文件记录的意义

1.提供信息　医疗与护理文件是关于病人病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录，是医护人员进行正确诊疗、护理的依据，同时也是加强各级医护人员之间交流与合作的纽带。护理记录内容如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、进行明确诊断并制订与调整治疗方案的重要参考依据。

2.提供教学与科研资料　标准、完整的医疗与护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是最好的教学资料。一些特殊的病例还可以作为进行个案教学分析与讨论的良好素材。

完整的医疗与护理记录也是科研的重要资料，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生管理机构制定与调整政策的重要依据。

3.提供评价依据　医疗与护理记录，如护理记录单、危重病人护理观察记录等的书写可在一定程度上反映出一个医院的医疗与护理服务质量，医院管理、学术及技术水平。它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料。

4.提供法律依据　医疗与护理记录是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。其内容反映了病人在住院期间接受治疗与护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。因此，只有认真对待各项记录的书写，对病人住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益。