（三）护理记录单

（三）护理记录单

护理记录单（详见附录4）是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，须做好护理记录，以便及时了解和全面掌握病人的病情变化，观察治疗或抢救后的效果。

1.记录内容

（1）一般资料：包括病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

（2）危重病人护理记录：是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录应根据相应专科的护理特点书写，内容包括病人体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

（3）其他：包括病人意识水平、出入液量、心理（情绪）状况、饮食、皮肤、睡眠、大小便；各种抢救措施、用药情况、病情动态变化、治疗护理效果等。

2.记录方法

（1）用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏各项及页码。

（2）时间，日间7时至19时用蓝（黑）色墨水笔记录，夜间19时至次晨7时用红色墨水笔记录。

（3）及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等，以反映病情变化的时间。记录时间应当具体到分钟，因抢救病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记所有内容。

（4）计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入液量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，并将24h总量填写在体温单的相应栏内。

（5）病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。

（6）12h或24h就病人的总出入液量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝（黑）色墨水笔书写，24h总结用红色墨水笔书写，以便于下一班快速、全面地掌握病人的情况。

（7）病人出院或死亡后，护理记录单应随病历留档保存。