（一）胃肠内营养
胃肠内营养是采用口服或管饲等方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式。根据所提供营养食品的不同，可分为要素饮食和非要素饮食等。要素饮食主要可用管饲的方法供给病人。管饲是将导管插入胃肠道，给病人提供必需的食物、营养液、水及药物的方法，是临床上提供或补充营养的极为重要的方法之一。根据导管插入的途径，可分为：①口胃管，导管由口插入胃内；②鼻胃管，导管经鼻腔插入胃内；③鼻肠管，导管由鼻腔插入小肠；④胃造瘘管，导管经胃造瘘口插入胃内；⑤空肠造瘘管，导管经空肠造瘘口插至空肠内（本节主要以鼻胃管为例讲述管饲法的操作方法）。当给病人通过导管注入营养液时，可以应用注射器将管饲物注入导管，也可应用肠内营养泵注入。
1.要素饮食 是一种化学组成明确的精制食品，含有人体所必需的、易于消化吸收的营养成分，与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。主要特点是无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养。适用于严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良等病人。
（1）目的：要素饮食在临床营养治疗中可保证危重病人的能量及氨基酸等营养素的摄入，促进伤口愈合，改善病人的营养状况，以达到治疗及辅助治疗的目的。
（2）分类：要素饮食根据治疗用途可分为营养治疗用和特殊治疗用两大类。营养治疗用要素饮食主要包含游离氨基酸、单糖、重要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素等。特殊治疗用要素饮食主要针对不同疾病病人，增减相应营养素以达到治疗目的的一些特殊种类要素饮食，主要有适用于肝功能损害的高支链氨基酸低芳香族氨基酸要素饮食、适用于肾衰竭的以必需氨基酸为主的要素饮食、适用于苯丙酮尿症的低苯丙氨酸要素饮食等。本节主要介绍营养治疗用要素饮食。
（3）用法：根据病人的病情需要，将粉状要素饮食按比例添加水，配制成适宜浓度和剂量的要素饮食后，通过口服、鼻饲、经胃或空肠造瘘口滴注的方法供给病人。因一般要素饮食口味欠佳，口服时病人不易耐受，故临床较少应用。也有一些要素饮食添加适量调味料以改善口感，用于口服。管喂滴注要素饮食时一般有以下3种方式。
1）分次注入：将配制好的要素饮食或现成制品用注射器通过鼻胃管注入胃内，每日4～6次，每次250～400mL。主要用于非危重、经鼻胃管或造瘘管行胃内喂养的病人。优点是操作方便，费用低廉。缺点是较易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。
2）间歇滴注：将配制好的要素饮食或现成制品放入有盖吊瓶内，经输注管缓慢注入，每日4～6次，每次400～500mL，每次输注持续时间30～60min，多数病人可耐受。
3）连续滴注：装置与间歇滴注同，在12～24h内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定的滴速，多用于经空肠喂养的危重病人。
（4）并发症：在病人的应用过程中，可因营养制剂选择不当、配制不合理、营养液污染或护理不当等因素引起各种并发症。
1）机械性并发症：与营养管的硬度、插入位置等有关，主要有鼻咽部和食管黏膜损伤、管道阻塞。
2）感染性并发症：若营养液误吸可导致吸入性肺炎，若肠道造瘘病人的营养管滑入腹腔可导致急性腹膜炎。
3）胃肠道并发症：病人可发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等并发症。
4）代谢性并发症：有的病人可出现高血糖或水电解质代谢紊乱。
（5）注意事项。
1）每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据病人的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。
2）应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待病人耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。
3）配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。
4）已配制好的溶液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。配制好的要素饮食应保证于24h内用完，防止因放置时间过长而变质。
5）要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41～42℃。可置一热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。
6）要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。
7）滴注过程中经常巡视病人，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。
8）应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便的次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估。
9）停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。
10）临床护士要加强与医师和营养师的联系，及时调整饮食，处理不良反应或并发症。
11）要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合征病人宜先采用几日全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病病人应慎用。
2.鼻饲法 是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法（见图15-2）。
图15-2 鼻饲法
【目的】
对下列不能经口进食的病人以鼻胃管供给食物和药物，以维持病人营养和治疗的需要。
（1）昏迷病人。
（2）口腔疾患或口腔手术后病人，上消化道肿瘤引起吞咽困难的病人。
（3）不能张口的病人，如破伤风病人。
【操作流程】
鼻饲法操作流程见表15-5。
表15-5 鼻饲法操作流程
续表
续表
图15-3 昏迷病人插管
图15-4 食管3个狭窄
【注意事项】
（1）护患之间必须进行有效的沟通，让病人及家属理解鼻饲是必要的、安全的，以减轻胃管插入给病人造成的心理负担。
（2）插管时动作应轻柔，尤其是通过食管3个狭窄（见图15-4）部位时。
（3）胃管插入10～15cm（咽喉部）时，若为清醒病人，嘱其做吞咽动作；若为昏迷病人，则用左手托起其头部，使下颌贴近胸骨柄，利于插管。
（4）插管过程中如果病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。
（5）每次鼻饲量不超过200mL，间隔时间不少于2h；鼻饲液的温度应保持在38～40℃，不可过冷或过热，以免引起病人的不适；避免注入空气，以防造成腹胀；新鲜果汁与牛奶分别注入，防止凝块的产生；药片应研碎，溶解后再注入。
（6）鼻饲用物应每日更换消毒，长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，胃管应每周更换（晚上拔出，翌晨再由另一鼻腔插入）。
（7）食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌使用鼻饲法。
【健康教育】
（1）给病人讲解管饲饮食的目的、操作过程，减轻病人的焦虑。
（2）给病人讲解鼻饲液的温度、时间和量，胃管的冲洗，病人的卧位等。
（3）给病人介绍更换胃管的知识。
（4）告诉病人若鼻饲后有不适，应及时告知医护人员。