（六）护理病历

在临床应用护理程序的过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。目前，各医院护理病历的设计不尽相同，一般包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教育等。

1.入院评估表　用于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。主要内容包括病人的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等（详见附录6）。

2.住院评估表　为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每日或数日进行评估。评估内容可根据病种、病情不同而有所不同（详见附录7）。

3.护理计划单　即护理人员对病人实施整体护理的具体方案（详见附录8）。主要内容包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。

为节约时间，护理人员以“标准护理计划”的形式预先编制每种疾病的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等，护士可参照该计划为自己负责的每一个病人实施护理。使用标准护理计划的最大优点是可减少常规护理措施的书写，使护士将更多的时间和精力用于对病人的直接护理。但容易使护士只顾按标准计划实施护理，而忽略病人的个体性差异。因此，使用时一定要根据病人需要恰当选择并进行必要的补充。

4.护理记录单　是护士运用护理程序为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断/问题、护士所采取的护理措施及执行措施后的效果等。常采用的记录格式有P（problem）、I（intervention）、O（outcome）格式和S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）格式两种。

5.健康教育计划　是为恢复和促进病人健康并保证病人出院后能获得有效的自我护理能力而制订和实施的帮助病人掌握健康知识的学习计划与技能训练计划（详见附录9）。主要内容包括住院期间的健康教育计划和出院指导。

（1）住院期间的健康教育计划：包括以下几点。①入院须知、病区环境介绍、医护人员概况；②疾病的诱发因素、发生与发展过程及心理因素对疾病的影响；③可采取的治疗、护理方案；④有关检查的目的及注意事项；⑤饮食与活动的注意事项；⑥疾病的预防及康复措施等。

（2）出院指导：是对病人出院后的活动、饮食、服药、伤口护理、复诊等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。

对于需要病人及家属了解或掌握的有关知识和技能，护理专家已经编制成标准健康教育计划和标准出院指导，护理人员可参照其进行健康教育和出院指导。护士使用时应根据病人的文化程度、理解能力让病人自己阅读，有针对性地解答问题或给病人边读边讲解边示范，直至病人掌握。同时，对处于不同疾病阶段的病人，护士应给予重点不同的、能体现个体差异的有针对性的指导。