（二）濒死与死亡
临终护理应以死亡学的知识为基础。护理人员只有熟悉和掌握死亡的概念、死亡过程的分期及各分期不同的特征，才能更好地在感情上支持、行为上关怀临终病人，为临终病人提供优质的护理服务。
1.濒死与死亡的概念 濒死即临终，是指病人在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。濒死阶段和整个生命过程相比是很短暂的，和数十年的生存经历相比，也不过是几个月、几日、几小时甚至是几分钟。这个阶段又称“死程”，原则上属于死亡的一部分，但由于其有可逆性，故不属于死亡，但在死亡学中却占有重要的地位。
传统的死亡是指心肺功能的停止。美国布拉克法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸、心跳等身体重要生命活动的终止。”即死亡是指个体的生命功能永久地终止。
2.死亡的标准 将心跳、呼吸的永久性停止作为判断死亡的标准在医学上已经沿袭了数千年，但心跳、呼吸停止的人并非必死无疑，在临床上可以通过及时有效的心脏起搏、心内注射药物和心肺复苏等技术使部分人恢复心跳和呼吸而使其生命得以挽救。心脏移植术的开展使得心脏死亡理论不再对整体死亡构成威胁，人工呼吸机的应用，使停止呼吸的人也可能再度恢复呼吸。由此可见，心跳和呼吸的停止已失去作为死亡标准的权威性。目前一般认为，死亡是指机体作为一个整体的功能的永久停止，但这并不意味着各器官组织均同时死亡。
1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡标准，即脑死亡（brain death），又称全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。即“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，并制订了世界上第一个脑死亡的诊断标准，指出不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。其诊断标准有以下4点。
（1）无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity）：对刺激完全无反应，即使剧痛刺激也不能引出反应。
（2）无运动、无呼吸（no movements or breathing）：观察1h后，撤去人工呼吸机3min，仍无自主呼吸。
（3）无反射（no reflexes）：瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽反射和跟腱反射。
（4）脑电波平坦（EEG flat）。
上述4条标准24h内多次复查后结果无变化，并应当排除两种情况，即体温过低（＜32.2℃）和刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的影响，其结果才有意义，即可宣告死亡。
同年，WHO建立了国际医学科学组织委员会，也提出了类似脑死亡的4条诊断标准：①对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动；②停止自主呼吸；③动脉压下降；④脑电图平直。
目前，联合国成员国中已有80多个国家承认脑死亡的标准，但至今世界尚无统一的标准。世界上许多国家还是采用“哈佛标准”或应用与其相近的标准。纵观世界各国，有的是有明确的立法，通过法律来确认脑死亡，也有的虽然没有明确的立法，但脑死亡已达成共识。
死亡的概念正在逐渐从心跳、呼吸的停止过渡到中枢神经系统功能的完全丧失，这是医学界的一次意义重大的观念转变，现在用脑死亡作为判断死亡的标准已被世界许多国家医学界、社会伦理学界认可。但脑死亡的判断是一个严肃、细致和专业技术性很强的过程，按脑死亡标准对病人实施脑死亡的诊断，必须依靠具有专业特长的临床医生根据病情及辅助检查结果，并依据法律规定来做出。
3.死亡过程的分期 大量医学科学和临床资料表明，死亡不是生命的骤然结束，而是一个从量变到质变的过程。医学上一般将死亡分为濒死期、临床死亡期及生物学死亡期3期。
（1）濒死期：又称临终期，是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱、逐渐趋向停止的时期。此期的主要特点是中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态或丧失，而脑干功能依然存在。表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或逐渐消失，肌张力减退或消失；循环系统功能减退，心跳减弱，血压下降，病人表现为四肢发绀，皮肤湿冷；呼吸系统功能进行性减退，表现为呼吸微弱，出现潮式呼吸或间断呼吸，代谢障碍，肠蠕动逐渐停止，感觉消失，视力下降。各种迹象表明生命即将终结，是死亡过程的开始阶段。但某些猝死的病人可不经过此期而直接进入临床死亡期。
（2）临床死亡期：是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质以下部位，延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6min，若得到及时有效的抢救治疗，生命有复苏的可能。若超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。但大量的临床资料证明，在低温条件下，临床死亡期可延长至1h或更久。
（3）生物学死亡期：是指全身器官、组织、细胞的生命活动停止，又称细胞死亡。此期从大脑皮质开始，整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆的变化，整个机体无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵及尸体腐败等现象。
1）尸冷：是死亡后最先发生的尸体现象。死亡后因体内产热停止，散热继续，故尸体温度逐渐下降，称为尸冷。死亡后尸体温度的下降有一定的规律，一般情况下死亡后10h内尸温下降速度约为每小时1℃，10h以后为每小时0.5℃，大约24h，尸温与环境温度相同。测量尸温常以直肠温度为标准。
2）尸斑：死亡后由于血液循环停止及地心引力的作用，血液向身体的最低部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹状，称为尸斑。尸斑一般出现的时间是死亡后2～4h，最易发生于尸体的最低部位。若病人死亡时为侧卧位，则应将其转为仰卧位，以防面部颜色改变。
3）尸僵：尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。三磷酸腺苷（ATP）学说认为死后肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。尸僵首先从小块肌肉开始，表现为先从咬肌、颈肌开始，向下至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死后1～3h开始出现，4～6h扩展到全身，12～16h发展至最硬，24h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。
4）尸体腐败：死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程称为尸体腐败。常见的表现有尸臭、尸绿等，一般死后24h先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及全身。