病情观察的内容
1.一般情况观察
（1）发育：通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断发育是否正常。正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等内外因素有密切的关系；正常成人的判断标准为：胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度。
（2）饮食与营养：饮食在疾病治疗中占有重要的地位，对疾病的诊断也起到一定的作用。因此，护士应注意观察病人的食欲、食量、进食后的反应、饮食习惯，以及有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育等情况综合判断。
（3）表情与面容：健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情，临床上常见以下典型面容。
1）急性病容：表现为面色潮红、鼻翼翕动、口唇疱疹、表情痛苦，一般见于急性感染性疾病，如肺炎球菌性肺炎病人。
2）慢性病容：表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，常见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病病人。
3）病危面容：表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。
4）二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病人。
5）贫血面容：表现为面色苍白，唇及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人。
6）甲状腺功能亢进面容：面容惊愕、眼裂增大、眼球凸出、目光闪烁、兴奋、烦躁，见于甲状腺功能亢进症病人。
（4）体位：是指病人身体在卧位时所处的状态，可分为主动体位、被动体位和被迫体位3种。病人的体位与疾病有密切的联系，不同疾病可使病人采取不同的体位，因此，体位对某些疾病的诊断和护理具有一定的意义。如极度衰弱或意识丧失的病人，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动卧位；心肺功能不全的病人常采用被迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降，肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏的负担。
（5）姿势与步态：姿势是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度。姿势与疾病有密切的关系，如胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的病人常捧腹而行。步态即走路时所表现的姿态。病人突然出现步态的改变，可能是病情变化的征兆之一，如高血压病人突然出现跛行，则提示有发生脑血管意外导致偏瘫的可能。
（6）睡眠：注意观察睡眠的型态、时间，有无失眠、梦游等现象。
（7）皮肤与黏膜：皮肤与黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现，应注意观察。如贫血病人皮肤苍白；热性疾病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜和软腭黏膜、皮肤黄染；缺氧病人口唇、耳郭、面颊、指端皮肤发绀；肝病、肾上腺皮质功能减退症的病人皮肤色素沉着；休克病人皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重脱水的病人皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染的病人皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、瘀斑、血肿；肾性水肿的病人多于晨起眼睑、颜面水肿；心源性水肿的病人则表现为下肢水肿。
（8）呕吐物：呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物经口排出体外的一种复杂的反射动作。呕吐可将胃内的有害物质排出，因而有一定的保护性作用，但剧烈而频繁的呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等。由于疾病的不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、色、量、味和伴随症状也不同。
（9）排泄物：包括粪、尿、痰液、汗液等，注意观察其量、色、味、性状、次数等。
2.生命体征
（1）体温：体温低于35℃，多见于休克及极度衰竭的病人；体温持续不升，是病情危重的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；过高的发热（41℃以上）及持续高热，也是病情危重的表现。
（2）脉搏：测量脉搏时，要注意脉搏的快慢、节律和强弱，若脉搏少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短绌、奇脉等，均说明病情有变化。
（3）血压：测量血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常，若收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于110mmHg，表示病人为重度高血压，可能会出现脑出血；若收缩压持续低于70mmHg或脉压持续低于20mmHg，多见于休克。
（4）呼吸：观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、深浅度、性质、呼吸音等是否正常，若出现潮式呼吸、比奥呼吸（是一种病理性的周期性呼吸，表现为一次或多次强呼吸后，继以长时间呼吸停止，之后又再次出现数次强呼吸，其周期变动较大，短则10s，长者可达1min。脑损伤、脑脊液压力升高、脑膜炎等病理情况下出现）、点头呼吸、叹息样呼吸等表示病情危重。
（5）脉搏氧饱和度：脉搏氧饱和度监测是利用脉搏氧饱和度仪测定病人的血氧饱和程度，从而间接判断病人的氧供情况，称为第五生命体征。正常值为96%～100%。
3.意识 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏捷、精确，语言流畅、准确，思维合理，对时间、人物、地点的判断力和定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可能出现意识障碍。表现为病人对自身及外界环境的认识、记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为以下4种。
（1）嗜睡：是最轻程度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，但能被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。
（2）意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
（3）昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，遇压迫眶上神经、摇动身体等强刺激时可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。
（4）昏迷：是最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为浅昏迷和深昏迷。
1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。
2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。
4.瞳孔 瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一种重要指征。观察瞳孔时要注意两侧瞳孔的形状、大小、对称性及对光反应等。
（1）瞳孔的形状、大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2～5mm，调节反射两侧相等。生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大，双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变，如颅内血肿、脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝。
（2）瞳孔对光反应：正常瞳孔对光反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线瞳孔立即扩大。当瞳孔大小不随光线的刺激而变化时，称为瞳孔对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。
5.心理状态 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为、思维过程、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等。
6.自理能力 是指人们进行自我照顾的能力。观察病人的自理能力时需要观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，根据病人进食、个人卫生、行走、如厕、上下床等日常生活活动的自理程度将自理能力分为完全依赖、协助和自理3个等级。