外周中心静脉导管置管
密闭式中心静脉输液法包括颈外静脉穿刺置管输液法、锁骨下静脉穿刺置管输液法及外周中心静脉导管置管（peripherally inserted central catheter，PICC）。
经外周中心静脉导管置管是从周围静脉导入，尖端定位于上腔静脉且导管末端位于中心静脉的深静脉置管技术。PICC是经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，下肢的大隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的置管技能。
由于PICC导管头部位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，从而避免高浓度、高刺激性药物对外周血管的刺激和破坏。同时留置时间长，减少病人反复穿刺的痛苦，有效提高了输液质量及工作效率。目前PICC导管已经成为一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。
【适应证与禁忌证】
1.适应证 提供可靠输液通路；长期连续输液；周期间断输液；给予高渗溶液或刺激性溶液（如高渗葡萄糖、胃肠外营养药、化疗药等）；需要家庭病床中长期输液的病人。
2.禁忌证 严重出、凝血功能障碍；穿刺部位或附近感染、烧伤；静脉损伤、栓塞；穿刺静脉有动静脉造瘘可能；穿刺上肢肌肉挛缩、放疗；病人不合作等情况。
【目的】
（1）适用于不同年龄的各种病人，是重要的急救途径。
（2）为中心静脉压（CVP）监测及完全胃肠外营养（TPN）使用的重要通道。
（3）广泛应用于静脉化疗、长期输入高渗性液体和刺激性药物的病人，可保护血管不受损伤。
【操作前准备】
1.评估
（1）评估病人的年龄、病情、意识状态和心肺功能情况。
（2）解释输液的目的，并询问病人的用药史、过敏史及其他不良反应。
（3）病人对输液的认识及配合程度、社会支持系统等。
（4）穿刺部位皮肤有无瘢痕、感染等；肢体活动度；血管情况（包括静脉弹性、粗细、长短、静脉瓣等）。
（5）向病人或家属解释置管的重要性，在操作过程中需病人配合的要点，由医生负责与病人签署知情同意书。常选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉和头静脉等。
1）贵要静脉：为PICC置管的首选静脉，90%的PICC放置于贵要静脉。该静脉粗、直，静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，到达上腔静脉。
2）肘正中静脉：为PICC置管的次选静脉。此静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。在理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，到达上腔静脉。
3）头静脉：为PICC置管的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。
2.护士准备 着装整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩、戴圆帽。
3.病人准备 解释PICC的目的、意义、相关知识及注意事项，药物的作用与不良反应，嘱病人排空大小便，取舒适体位，能主动、有效、积极地配合。
4.环境准备 按严格的无菌操作环境，符合输液要求，病室安静、整洁、温度适宜、光线适宜或有充足的照明。
【用物准备】
（1）PICC无菌穿刺包（内含PICC导管、肝素帽或正压接头、10mL注射器1支、20mL注射器2支等）及无菌治疗巾1包、生理盐水、肝素盐水。
（2）无菌透明贴膜和脱敏胶带、无菌纱布、胶布、止血带、垫巾、瓶套、无菌手套、卷尺、无菌衣（必要时）。
（3）同密闭式周围静脉输液法用物准备。
【操作流程】
外周中心静脉导管置管操作流程见表9-2。
表9-2 外周中心静脉导管置管操作流程
续表
【健康教育】
（1）向病人或家属解释PICC的目的、意义、注意事项与配合要求。
（2）向病人及家属解释PICC的日常生活护理。
【注意事项】
（1）送管过程中，如遇送管不畅，表明静脉有阻塞或导管位置有误，勿强行置入，确认导管位置后可向后撤导丝导管少许再继续送管。
（2）穿刺时，使病人放松，防止紧张和激动而引起血管收缩。必要时遵医嘱给予镇静剂。严格无菌操作原则；拔出引入导丝时注意预防空气进入导管；穿刺部位会有少许渗血，需要用纱布加压止血，病人有出血倾向的，要延长加压止血的时间。严禁使用小于10mL的注射器冲管。一定要使用脉冲方式冲管，不可使用重力静脉点滴方式。
（3）重视术后维护：①穿刺后第1个24h更换敷料，以后每周为2～3次，揭去敷料时应顺着导管的方向往上撕，防止导管脱出。②每次输液前后、给药前后及每次输血、血制品或TPN等高黏性药物前后或取血后必须立即冲管，连续输液应72h冲洗1次。治疗间歇期每7日冲管1次，更换透明敷贴、肝素帽，若有污染及时更换。记录维护时间并签名。
（4）观察并发症的发生，如静脉炎、导管相关感染发生脓毒血症、导管断裂及血栓形成等。
（5）携带PICC病人进行日常生活护理宣教：①保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动及潮湿及时更换。②不影响日常生活，但须保护穿刺侧肢体，尽量避免在置管侧肢体测血压及提过重的物品，避免游泳等。睡眠时，注意不要压迫穿刺的血管。在不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。③注意自我监护，观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀、渗出等异常。