临终病人及家属的护理
对临终病人及家属的护理应体现出护理的关怀和照顾，用护士的责任心、爱心、细心、耐心和同情心，以尊重生命、尊重病人的尊严及权利为宗旨，了解病人和家属的需求并给予满足，对他们表示理解和关爱，营造安详和谐的环境，使临终病人及家属获得帮助和支持。
1.临终病人的生理评估及护理
（1）临终病人的生理评估。
1）肌肉张力丧失：表现为大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，呈希氏面容，即面肌消瘦、面部呈铅灰色、下颌下垂、嘴微张、眼眶凹陷、双眼半睁、目光呆滞。
2）循环功能减退：表现为皮肤苍白、湿冷，大量出汗，体表发凉，四肢发绀、斑点，脉搏弱而快，不规则或测不出，血压降低或测不出，心律出现紊乱。
3）胃肠道蠕动减弱：表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹胀、便秘或腹泻、口干、脱水、体重减轻。
4）呼吸功能减退：表现为呼吸频率不规则，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸、经口呼吸、潮式呼吸，由于分泌物无法或无力咳出，出现痰鸣音或鼾声呼吸。
5）知觉改变：表现为视觉逐渐减退，由视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失。眼睑干燥，分泌物增多。听觉常是人体最后消失的一个感觉。
6）意识改变：若病变未侵犯中枢神经系统，病人可始终保持神志清醒；若病变在脑部，则很快出现嗜睡、意识模糊、昏睡或昏迷等，有的病人表现为谵妄及定向障碍。
7）疼痛：大部分的临终病人主诉全身不适或疼痛，表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或变慢，瞳孔散大，大声呻吟，出现疼痛面容，即五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙等。
（2）临终病人的生理护理。
1）改善呼吸功能：①保持室内空气新鲜，定时通风换气。②神志清醒者可采用半坐卧位；昏迷者可采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息或肺部并发症。③保持呼吸道通畅，拍背协助排痰，应用雾化吸入，必要时使用吸引器吸出痰液。④根据呼吸困难的程度给予氧气吸入，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。
2）减轻疼痛（详见疼痛护理的内容）。
3）促进病人的舒适：①维持良好、舒适的体位，建立翻身卡，定时翻身，避免局部长期受压，影响血液循环，从而导致压疮的发生。对有压疮发生倾向的病人，应尽量避免采取易产生剪切力的体位。②加强皮肤护理，对于大小便失禁者，注意保持会阴干燥，必要时留置导尿管；大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣裤，并保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。③加强口腔护理，护士每日要仔细检查病人的口腔黏膜是否干燥或疼痛，观察是否有提示念珠菌感染的特征性粘连白斑和成片红色的粗糙黏膜；在晨起、餐后和睡前协助病人漱口，保持口腔的清洁卫生；口唇干裂者可涂液状石蜡；有溃疡或真菌感染者酌情涂药；口唇干燥者可适量喂水，也可用湿棉签湿润口唇或用湿纱布覆盖口唇；对于口腔卫生状况较差且感觉有明显疼痛者，可用稀释的利多卡因和氯己定含漱剂清洗口腔。④保暖，病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋，水温应低于50℃，防止烫伤。
4）加强营养，增进食欲：①主动向临终病人及家属解释恶心、呕吐的原因，以减轻其焦虑心理，获得心理支持。②依据病人的饮食习惯调整饮食，尽量创造条件增加病人的食欲。注意食物的色、香、味，尝试新的花样，少量多餐。应给予高蛋白、高热量、易于消化的饮食，并鼓励病人多吃新鲜的水果和蔬菜。③创造良好的进食环境，稳定病人的情绪。④给予流质或半流质饮食，便于病人吞咽，必要时采用鼻饲或完全胃肠外营养，保证病人的营养供给。
5）减轻感知觉改变的影响：①提供舒适的环境，临终病人所居住的环境应安静，空气新鲜，保持通风，有一定的保暖措施，适当的照明，以避免临终病人因视力模糊产生害怕、恐惧心理，增加其安全感。②眼部的护理，对神志清醒的临终病人的眼部护理，可以用清洁的温湿毛巾或温湿棉签将眼睛的分泌物和皮屑等从内眦向外眦进行清洁。为防止交叉感染应使用2条毛巾或1条毛巾的不同部位，分别擦洗双眼。对有分泌物黏着结痂的眼睛，可用温湿毛巾或棉球、纱布等浸生理盐水或淡盐水进行湿敷，直至黏结的分泌物或痂皮变软后，再轻轻将其洗去。注意勿损伤皮肤、黏膜和结膜，并禁忌用肥皂水洗眼。如果病人处于昏迷状态，病人眨眼动作会减少或消失，角膜反射亦会减弱或消失，若长时间眼睑不闭合，会导致眼干燥，且灰尘或混有微生物的尘埃会落入眼睛，造成结膜溃疡或发炎。因此，对昏迷病人，除清洁眼睛外还要保持眼睛湿润，可用刺激性小的眼药膏敷在裸露的角膜上，如涂红霉素、金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。③听觉是临终病人最后消失的感觉，因此，护理人员在与病人交谈时语调应柔和，语言要清晰，也可采用触摸病人的非语言交谈方式，让临终病人感到即使在生命的最后时刻也并不孤独。
6）观察病情变化：①密切观察病人的生命体征、疼痛、瞳孔、意识状态等。②监测心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能。③观察治疗反应与效果。
2.临终病人的心理评估及护理
（1）临终病人的心理评估：临终病人接近死亡时会产生十分复杂的心理和行为反应。护士应及时评估临终病人的心理需求，同情和关爱病人，倾听病人的诉说，满足临终病人的心理需求。
多年来，很多西方研究者在探讨临终病人的心理状况时最常引用的是美国医学博士布勒·罗斯（Kubler.Ross）于1969年所著的《On Death and Dying》一书中的内容。罗斯博士在书中将身患绝症的病人从获知病情到临终整个阶段的心理反应过程总结为5个阶段。
1）否认期：病人得知自己患不治之症时表现出震惊与否认，他们常说的话是：“不，不是我！”或“这不是真的！一定是搞错了！”病人不承认自己患了绝症或是病情恶化，认为这可能是医生的误诊。他们常常怀着侥幸心理到处求医以期推翻诊断。事实上，否认是为了暂时逃避残酷的现实对自己所产生的强烈压迫感，此反应是病人所采取的一种心理防御机制，旨在有较多的时间调整自己去面对死亡。此期是个体得知自己即将死亡后的第一个反应，对这种心理应激的适应时间长短因人而异，大部分病人几乎都能很快停止否认，而有的病人迫近死亡仍处于否认期。
2）愤怒期：当临终病人对其病情的否定无法持续下去，而有关自己疾病的坏消息被证实时，病人出现的心理反应是气愤、暴怒和嫉妒。进入此阶段的病人出现生气、愤怒、怨恨的情绪，病人常会愤愤地想：“为什么是我？”“老天太不公平了！”或“我为什么这么倒霉？”病人常常迁怒于家属及医护人员或责怪不公平，常常怨天尤人，经常无缘无故地摔打东西，抱怨人们对他照顾不够，对医护人员的治疗和护理百般挑剔，甚至无端指责或辱骂别人，以发泄他们的苦闷与无奈。
3）协议期：愤怒的心理消失后，病人开始接受自己已患绝症的现实。他们常常会表示：“假如你给我一年的时间，我会……”此期病人已承认存在的事实，希望能发生奇迹，病人为了尽量延长生命，希望有好的治疗方法，并会做出许多承诺作为延长生命的交换条件。处于此阶段的病人对生存还抱有希望，也肯努力配合治疗。此阶段的持续时间不如前两个阶段明显。协议阶段的心理反应，实际上是一种延缓死亡的乞求，是人的生命本能和生存欲望的体现。临终病人在经历“否认”和“愤怒”阶段之后，就会千方百计地寻求延长生命的方法，或是希望免受死亡的痛苦与不适。这是一种自然的心理发展过程。
4）忧郁期：经历了前3个阶段之后，临终病人的身体更加虚弱，病情更加恶化，这时他们的气愤或暴怒，都会被一种巨大的失落感所取代，“好吧，那就是我！”。当病人发现身体状况日趋恶化，讨价还价无效后会产生一系列的心理反应，表现为悲伤、情绪低落、退缩、沉默、抑郁和绝望。病人会体验到一种准备后事的悲哀，此阶段他们希望与亲朋好友见面，希望亲人、家属每时每刻陪伴在身旁。处于忧郁期的病人主要表现为对周围事物的淡漠，语言减少，反应迟钝，对任何东西均不感兴趣。临终病人的抑郁心理表现，对于他们实现在安详和宁静中死去是有益的，因为只有经历过内心剧痛和抑郁的人，才能达到“接纳”死亡的境界。
5）接受期：“好吧，既然是我，那就去面对吧……我准备好了。”病人会感到自己已经竭尽全力，没有什么悲哀和痛苦了，于是开始接受即将面临死亡的事实。此阶段病人相当平静，表现出惊人的坦然，他们不再抱怨命运，喜欢独处，睡眠时间增加。
布勒·罗斯认为临终病人心理发展过程的5个阶段并非完全按顺序发生和发展，这个心理发展过程有着较大的个体差异性。有的可以提前，有的可以推后，甚至有的可以重合，各阶段持续时间的长短也不同，因此，在实际工作中，护士应根据个体的实际情况进行具体的分析与处理。
（2）临终病人的心理护理。
1）否认期：护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露病人的防御机制，也不要欺骗病人。应坦诚温和地回答病人对病情的询问，并注意保持与其他医护人员及家属对病人病情说法的一致性。注意维持病人适当的希望，应根据病人对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听病人的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使病人逐步面对现实。护理人员应经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足病人心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。
2）愤怒期：护理人员在此期一定要有爱心、耐心，认真倾听病人的倾诉，应将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄其内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。给病人提供表达或发泄内心情感的适宜环境。做好病人家属和朋友的工作，给予病人关爱、理解、同情和宽容。
3）协议期：护士应积极主动地关心和指导病人，加强护理，尽量满足病人的需要，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。为了不让病人失望，对于病人提出的各种合理要求，护士应尽可能地予以答应，以满足病人的心理需求。最重要的还是给予病人更多的关爱。护理人员应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极教育和引导病人，减轻病人的压力。
4）忧郁期：护士应多给予病人同情和照顾、鼓励和支持，使其增强信心；护士应经常陪伴病人，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等；创造舒适的环境，鼓励病人保持自我形象和尊严；尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁；密切观察病人，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防病人的自杀倾向。
5）接受期：护士应积极主动地帮助病人了却未完成的心愿，继续给予其关心和支持；尊重病人，不要强迫与其交谈；给予临终病人安静、舒适的环境，减少外界的干扰；加强临终护理，使病人平静、安详、有尊严地离开人间。
3.临终病人家属的护理 在临终关怀中，病人家属不仅承担着照顾病人的角色，而且也是医护人员的服务对象。医护人员在做好临终病人护理的同时，也要做好对临终病人家属的关怀照顾工作。
（1）临终病人家属的心理反应：临终病人家属一般都很难接受亲人濒临死亡的事实，病人家属从病人生病到濒死阶段直至死亡，也有着非常复杂的心理反应，他们也和病人一样会经历否认、愤怒、讨价还价、忧郁等阶段。临终病人常给家属带来生理、心理和社会方面的压力。家属在情感上难以接受即将失去亲人的现实，常会出现以下心理及行为方面的改变。
1）个人需要的推迟或放弃：一人生病，牵动全家，尤其是临终病人的治疗支出，更会造成家庭经济条件的改变、平静生活的冲击、精神支柱的倒塌等。家庭成员在考虑整个家庭的状况后，会对自我角色和承担的责任进行调整，如面临的升学、就业等。
2）家庭中角色、职务的调整与再适应：家庭重新调整有关成员的角色，如慈母兼严父、长姐如母、长兄如父等以保持家庭的相对稳定。
3）压力增加，社会交往减少：家属在照料临终病人期间，因精神的悲伤，体力、财力的消耗，而感到心力交瘁，可能对病人产生欲其生，又欲其死，以免连累全家的矛盾心理，这也常引起家属的内疚与罪恶感。长期照料病人减少了与其他亲人或朋友间的社会交往，再加上传统文化的影响，大多数人倾向于对病人隐瞒病情，避免其知晓后产生不良的后果而加速其病情的发展，因此既要压抑自我的悲伤，又要努力地隐瞒病情，此时家属的心理压力会更大，因为他们不能与病人分享内心的悲伤感受，谈论有关死亡的感觉或彼此安慰鼓励，反而要在病人面前掩饰自己内心真实的情感，抑制自己的悲伤，更加重了病人家属的身心压力。
临终病人家属的心理行为反应与病人临终的历程密切相关。临终病人的病情有可能很快急转直下，也可能慢慢延续很长时间，或时好时坏，起伏波动。时间的长短对家属在照护临终病人时的心理反应影响很大。如果临终病人的死亡适时来到，病人的家属已做好心理准备；如果死亡一再拖延，家属哀痛过久，心理负担加大，反而会感到挫伤，以及因劳累过度而感到身心疲惫；如果临终时间较短，死亡来得过快或突然死亡，家属会感到措手不及，完全没有心理准备，家属的内心会觉得愧疚，总感到还应为亲人多做些事情，此时可能会产生责怪或怀疑医护人员的疏忽，而产生复杂的心理反应和行为。
（2）临终病人家属的护理要点。
1）满足家属照顾病人的需要：1986年，费尔斯特和霍克提出临终病人家属主要有以下7个方面的需要。①了解病人的病情、照顾等相关问题的发展。②了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病人。③参与病人的日常照顾。④确认病人受到临终关怀医疗小组良好的照顾。⑤被关怀与支持。⑥了解病人死后的相关事宜（后事的处理）。⑦了解有关资源，如经济补助、社会资源、义工团体等。
2）鼓励家属表达感情：护理人员要注意与家属沟通，建立良好的关系，取得家属的信任。与家属交流时，尽量提供安静、隐私的环境，耐心倾听，鼓励家属说出内心的感受及遇到的困难，积极解释临终病人生理、心理变化的原因和治疗护理情况，减少家属的疑虑。对家属过激的言行给予容忍和谅解，避免纠纷的发生。
3）指导家属对病人进行生活照顾：鼓励家属参与病人的照护活动，如计划的制订、生活护理等。护理人员对病人家属应耐心指导、解释、示范有关的护理技术，使其在照料亲人的过程中获得心理慰藉，同时也减轻病人的孤独情绪。
4）协助维持家庭的完整性：协助家属在医院环境中，安排日常的家庭活动，以增进病人的心理调适，保持家庭的完整性，如共进晚餐、看电视等。
5）满足家属本身生理、心理和社会方面的需求：护理人员对家属要多关心体贴，帮助其安排陪伴期间的生活，尽量解决其实际困难。