（三）疼痛护理
疼痛护理是疼痛管理的重要内容之一，护士是病人疼痛管理专业人员的主体。因此，护士必须具备与疼痛相关的知识和技能，主要包括疼痛评估的内容与方法、掌握疼痛的护理措施及了解疼痛控制的标准等。只有这样，才能为疼痛病人提供良好的护理，从而达到有效疼痛管理的目的。
1.疼痛的护理评估 疼痛评估是进行有效疼痛控制的首要环节，不仅可以判断疼痛是否存在，还有助于评价镇痛治疗的效果。疼痛与其他四项生命体征不同的是，它不具备客观评估依据，而且引起疼痛的原因和影响疼痛的因素较多。加之个体差异的存在，每个人对疼痛的描述又不尽相同。护士应以整体的观点对疼痛病人进行个体化的评估，从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集疼痛病人的全部临床资料并对其进行分析，从而对疼痛的来源、程度、性质等方面做出综合的判断；另外，在评估过程中，要根据病人的实际情况，选用合适的评估工具，方便病人对疼痛进行描述。护士在评估过程中应运用各种感官获取有用的资料，只有对病人进行全面正确的评估，才能保证对病人实施有效的疼痛管理。因此，护士要掌握疼痛的评估内容和评估方法。
（1）评估内容：对疼痛的评估应采用综合性评估。除病人的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，应评估疼痛病史、医疗史等。
1）疼痛病史：包括疼痛的部位、发作的方式、程度、性质、伴随症状、开始的时间和持续的时间等，病人自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性，疼痛发生时的表达方式，引起或加重疼痛的因素，其他伴随症状，目前处理和疗效情况，目前的功能水平和目前已确定的应激源，既往的镇痛治疗及减轻疼痛的方法等。
2）医疗史：包括目前和既往的疾病史和治疗史，药物滥用史，其他重大疾病及状况，既往所患的慢性疼痛情况等。如已经用了镇痛药，要评估用药的种类、剂量和缓解程度等。
（2）评估方法。
1）交谈法：主要是询问疼痛病史，包括现病史和既往史。询问疼痛的性质、持续的时间、缓解方式等。护士应主动关心病人，认真倾听。
2）观察与临床检查：主要观察病人疼痛时的生理、行为和情绪反应。护士可以通过病人的面部表情、体位、躯体紧张度和其他体征帮助观察和评估疼痛的严重程度，疼痛与活动、体位的关系。
3）评估工具的使用：可视病人的病情、年龄和认知水平选择相应的评估工具，如数字评分法（numeric rating scale，NRS）、文字描述评定法（verbal descriptor scale，VDS）、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、面部表情疼痛评定法（face pain scale，FPS）、按WHO的疼痛分级标准进行评估、Prince-Henry评分法（Prince-Henry score）等。
2.疼痛的护理措施 疼痛管理的目标是控制疼痛，而有效的护理措施是实现疼痛管理目标的重要保证。
（1）减少或消除引起疼痛的原因：首先应设法减少或消除引起疼痛的原因，避免引起疼痛的诱因。胸腹部手术后，病人会因咳嗽或呼吸引起伤口疼痛，术前应对其进行健康教育，指导术后深呼吸和有效咳嗽的方法，术后可协助病人在按压伤口后进行深呼吸和咳痰。
（2）合理运用缓解或解除疼痛的方法。
1）药物止痛：药物治疗是治疗疼痛最基本、最常用的方法。护士应掌握相关的药理知识，了解病人的身体状况和有关疼痛治疗的情况，正确使用镇痛药物。在用药过程中，护士应注意观察病情，把握好用药的时机，正确用药。用药后应评估并记录使用镇痛药的效果及其不良反应。对药物的不良反应，要积极处理，以免病人因不适而拒绝用药。以下主要介绍镇痛药物的分类，镇痛药物的常见给药途径等。
镇痛药物的分类：在药物治疗疼痛时，所选择的药物种类很多，主要分为3种类型。①阿片类镇痛药，如吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、美沙酮（美散痛）、喷他佐辛（镇痛新）、羟氢可待酮等；②非阿片类镇痛药，如水杨酸类药物、苯胺类药物、非甾体类消炎药等；③其他辅助类药物，如激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等。临床上在选择药物时，首先，要明确诊断，以免因镇痛而掩盖病情，造成误诊，如急腹症；其次，要明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的反应，选择有效的镇痛药或者联合用药，以达到满意的治疗效果。
镇痛药物的常见给药途径：给药途径以无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等，也可以选择临时皮下注射，必要时也可以选择药物输注泵。①口服给药法：口服是阿片类药物给药的首选途径，具有给药方便、疗效肯定、价格便宜、安全性好等优点。对于吞咽片剂有困难的病人，可经舌下含服。②直肠给药法：适用于禁食、不能吞咽、严重恶心呕吐等的病人。对直肠、肛门有损伤的病人，不能经直肠给药。直肠给药药剂在直肠的位置，药物吸收率取决于直肠内有无粪便。③经皮肤给药法：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）是目前唯一通过透皮吸收的强阿片类药物，适用于慢性中度疼痛和重度疼痛的病人。药物透过皮肤吸收入血，可以避免注射用药所出现的血药峰值浓度，因此在不降低镇痛治疗效果的情况下可明显增加其用药的安全系数。当使用第一剂时，由于皮肤吸收较慢，6～12h后血清中方可测到其有效浓度，12～24h达到相对稳定状态。一旦达到峰值可以维持72h。该药不适用于急性疼痛病人和暴发性疼痛病人。在使用该药的病人中，有个别病人会出现局部瘙痒、麻木感或皮疹，这些情况在去除贴剂后会很快消失。应注意的是，如果不良反应严重，应及时去除贴剂。④舌下含服给药法：一般多用于暴发性疼痛的临时处理。⑤肌内注射法：水溶性药物在进行深部肌内注射后，吸收十分迅速。但长期进行肌内注射治疗疼痛，存在血药浓度波动大，加快阿片类药物的耐药性，镇痛效果和维持时间不稳定等情况。目前多用于急性疼痛时的临时给药以及癌症病人暴发痛时的给药。不推荐用于长期的癌痛治疗。⑥静脉给药法：静脉注射是最迅速、有效和精确的给药方式，血浆浓度迅速达到峰值，用药后即刻产生镇痛作用，但过高的血浆药物浓度可能会引起不良反应。目前国内外多采用中心静脉插管或预埋硅胶注药泵，以便于连续小剂量给药，以减少不良反应的发生。⑦皮下注射给药法：主要用于胃肠道功能障碍、顽固性恶心、呕吐的病人和严重衰竭需要迅速控制疼痛的临终病人。
2）物理止痛：常用冷、热疗法，如冰袋、冷湿敷或热湿敷、温水浴、热水袋等。此外，理疗、按摩及推拿也是临床上常用的物理止痛方法。一般情况下，高热病人、有出血倾向的病人和结核病人应禁用物理止痛；恶性肿瘤病人常规的物理治疗也应慎用；妊娠和月经期要避免使用物理止痛；空腹、过度劳累和餐后30min内，也不适宜用强力的物理止痛。
3）针灸止痛：根据疼痛的部位，针刺相应的穴位，使人体经脉疏通、气血调和，以达到止痛的目的。
4）经皮神经电刺激疗法：经皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，利用其所产生的无损伤性镇痛作用，来治疗以疼痛为主的疾病的电刺激疗法，称为经皮神经电刺激疗法（TENS）。主要用于治疗各种头痛、颈椎病、肩周炎、神经痛、腰腿痛等病症。其原理是采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置2～4个电极，用微量电流对皮肤进行温和的刺激，使病人感觉有颤动、刺痛和蜂鸣，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。
5）提供社会心理支持：对疼痛病人提供社会心理支持十分重要，尤其是对癌痛病人。护士应做到：①告知病人及家属，对疼痛有情绪反应是正常的，而且这将作为疼痛评估和治疗的一部分；②对病人及家属提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个需要讲出来的问题；③告知病人及家属总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状；④必要时帮助病人获得治疗并提供相关信息，教会病人应对技巧以缓解疼痛，增强个人的控制能力。
6）恰当地运用心理护理方法及疼痛心理疗法。
恰当地运用心理护理方法减轻心理压力：紧张、忧郁、焦虑、恐惧或对康复失去信心等，均可加重疼痛的程度，而疼痛的加剧反过来又会影响情绪，形成不良循环。病人情绪稳定、心境良好、精神放松，可以增强对疼痛的耐受性。护士应以同情、安慰和鼓励的态度支持病人，与病人建立相互信赖的友好关系。只有当病人相信护士是真诚关心他，能在情绪、知识、身体等各方面协助其克服疼痛时，才会毫无保留地把自己的感受告诉护士。护士应鼓励病人表达疼痛时的感受及其对适应疼痛所做的努力，尊重病人对疼痛的行为反应，并帮助病人及家属接受其行为反应。
转移注意力和放松练习：可减少其对疼痛的感受强度，常采用的方法如下。①参加活动：组织病人参加其感兴趣的活动，能有效地转移其对疼痛的注意力。如唱歌、玩游戏、看电视、愉快地交谈、下棋、绘画等。对患儿来说，护士的爱抚和微笑、有趣的故事、玩具、糖果、游戏等都能有效地转移他们的注意力。②音乐疗法：运用音乐分散病人对疼痛的注意力是有效的方法之一。优美的旋律对降低心率、减轻焦虑和抑郁、缓解疼痛、降低血压等都有很好的效果。注意应根据病人的不同个性和喜好，选择不同类型的音乐。③有节律地按摩：嘱病人双眼凝视一个定点，引导病人想象物体的大小、形状、颜色等，同时在病人的疼痛部位或身体某一部位做环形按摩。④深呼吸：指导病人进行有节律的深呼吸，用鼻深吸气，然后慢慢从口中呼气，反复进行。⑤指导想象：是对某特定事物的想象以达到特定的正向效果。让病人集中注意力想象自己置身于一个意境或一处风景中，能起到松弛和减轻疼痛的作用。在做诱导性想象之前先做规律性的深呼吸和渐进性的松弛活动效果更好。
疼痛的心理疗法是应用心理学的原则与方法，通过语言、表情、举止行为，并结合其他特殊的手段来改变病人不正确的认知活动、情绪障碍和异常行为的一种治疗方法。其目的是解决病人所面对的心理困惑，减少其焦虑、抑郁、恐慌等负性情绪，改善病人的非适应性行为，包括对人对事的看法和人际关系，并促进人格成熟，能以较为有效且适当的方式来处理心理问题和适应生活。疼痛作为一种主要感觉，受心理社会因素影响较大，多数研究证实，心理成分对疼痛的性质、程度和反应以及镇痛效果均会产生影响，因此疼痛的心理治疗具有其特有的重要地位。疼痛常用的心理治疗方法，包括安慰剂治疗、暗示疗法、催眠疗法、松弛疗法与生物反馈疗法、认知疗法、行为疗法、认知-行为疗法、群组心理治疗等。
7）健康教育：根据病人的实际情况，选择相应的健康教育内容。一般应包括说明疼痛的定义、疼痛能被缓解、疼痛对身心的损害作用；解释疼痛的原因和诱因；教导使用评估疼痛工具交流疼痛的情况、与医生和护士谈论疼痛的情况、用预防方法控制疼痛、减轻或解除疼痛的各种技巧等。