（二）医嘱单
医嘱是医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。
1.医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。
2.医嘱的种类
（1）长期医嘱：是指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱（详见附录2）。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食、异山梨酯10mg po tid。当医生注明停止时间后医嘱失效。
（2）临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次，如0.1%盐酸肾上腺素1mL H st；有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱（详见附录3）。
（3）备用医嘱：根据病人病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。
1）长期备用医嘱：是指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后失效。如哌替啶50mg im q6h prn。
2）临时备用医嘱：是指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如索米痛0.5g po sos。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。如奎尼丁1.2g q2h×5。
3.医嘱的处理
（1）长期医嘱的处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别抄录至各种执行卡上（如服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等），抄录时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。如硝苯地平10mg tid，在服药单上则应注明硝苯地平10mg 8am、12n、4pm。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间并签全名。
（2）临时医嘱的处理：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行的时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。
（3）备用医嘱的处理。
1）长期备用医嘱的处理：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h pm。护士每次执行后，在临时医嘱单上记录执行的时间并签全名，以供下一班参考。
2）临时备用医嘱的处理：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。如地西泮5mg po sos，过时未执行，则由护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。
（4）停止医嘱的处理：停止医嘱时，应把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间，并在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名。
（5）重整医嘱的处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱时，由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用蓝（黑）色墨水笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当病人手术、分娩或转科后，也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用蓝（黑）色墨水笔写“术后医嘱”“分娩医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。
4.注意事项
（1）医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
（2）处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
（3）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
（4）医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
（5）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
（6）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红色墨水笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）色墨水笔签全名。
各医院医嘱的书写和处理方法不尽相同。目前，有些医院使用医嘱本；有的则由医生将医嘱直接写在医嘱记录单上，护士执行；有的使用计算机医嘱处理系统。
知识链接
计算机在医嘱处理中的应用
随着医疗水平和信息技术的快速发展，“计算机管理系统”普遍应用于医院，已成为医院现代化管理的基础。医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的作用就是利用电子计算机和通信设备，为医院所属部门提供病人诊疗信息和行政、财务、药品管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换，并满足用户的功能需求。在医院各计算机运行子系统中，医嘱处理子系统占据了重要的地位。它的运用改变了护士转抄、查对医嘱的方式，节省了时间和人力资源，减轻了护士的工作强度，为进一步提高临床护理工作质量和效率奠定了基础。目前，大中型医院已全面应用计算机处理护理工作中的医嘱。
一、医嘱处理方法的计算机化
1.医嘱信息库的建立 在建立医嘱信息库的过程中，结合临床实践，从用药、检验、放射、特检、护理等各个方面广泛收集信息，经过反复调查、运行、修改、补充，组成了强大的医嘱信息库，保证了医嘱信息的完整性和系统性，同时对医嘱信息的范围、内容进行了标准化和规范化，以便更好地应用信息。此外，采用数字码和拼音码输入方式建立医嘱信息库，以达到信息共享的目的。
2.医嘱的录入 医生通过医生工作站直接录入医嘱，并下达至护士工作站。
3.医嘱的处理
（1）提取医嘱：处理医嘱护士录入工作代码及个人密码，进入护士工作站系统后提取录入医嘱。
（2）核对医嘱：处理医嘱前先双人核对医嘱，核对内容包括医嘱类别、内容及执行时间等。无误后方可确认执行。对有疑问的医嘱及时向医生核对，严防盲目执行医嘱。
（3）执行医嘱：医嘱汇总生成后，中心药房根据网络信息摆药，分发针剂等；处理医嘱护士通过各自的终端机直接打印当日各种药物治疗单，包括注射、口服、输液等长期医嘱治疗单并执行。
4.计算机医嘱的查对方法 医嘱的查对遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。查对内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、隔离）等。
5.医嘱处理的监控
（1）在医嘱录入、校对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。
（2）职能部门可通过监控系统浏览、查对住院病人或出院病人的全部医嘱；浏览、查阅全院（包括出院）病人的某一项医嘱等，从而监控各个科室医嘱处理的环节质量和终末质量。
二、医嘱处理计算机化管理的优点
1.缓解工作压力 医嘱处理的计算机化，使护士从过去反复转抄医嘱的繁琐事务中解脱出来，可以有更多的时间为病人提供身心护理，充分体现了护理工作以人为本和人性化的服务理念。
2.责任到人，减少医疗差错 在医嘱处理的各个环节中均实行操作码管理，从而使每次操作责任到人，加强了护士操作的责任心。另一方面，医嘱处理实施计算机化管理后，护士在执行医嘱中，由计算机自动化打印代替了传统的手工转抄医嘱，降低了差错发生的概率。通常医生只需要从网上下达医嘱，护士在计算机上依据医嘱，向药房摆药中心发出信息，药房根据相关信息进行发药、摆药即可。其次，医嘱的计算机输入加强了医嘱的查对，护士可参考电脑上的药物剂型、剂量及用法，及时发现医嘱中的错误，防止医疗事故的发生。再者，实行计算机化管理后，办理出、入院手续迅速、方便，结账速度快、准确性高等，既赢得了病人的好评，也提高了工作效率。
3.提高工作透明度，改善护患关系 在护理工作中，护士需要不断回答病人及其家属对病情、费用和治疗方案的询问，这不仅影响护士的精力，而且有可能因护士回答得不够准确、过于简单而产生误解。采用计算机化管理后，可向病人及家属提供清晰的用药、检查、治疗及费用情况，也减少了欠费、乱收费现象的发生，使治疗过程更加透明。同时，也加强了医务人员的工作责任心，从而使护患关系得以有效改善。
4.有利于医疗与护理文件的整理和保护 医疗与护理文件数量大，且占空间、查询费时、管理困难，实行医嘱处理的计算机化管理后，可使大量病人的基本信息实现一次性输入，供全院共享，避免了重复劳动和大量的手工作业。并且在借阅与查询医嘱档案时，计算机网络系统在数秒内即可完成对使用该系统病人的所有项目资料的查询。
实践证明，建立完整的计算机住院病人医嘱处理系统具有比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力、物力，需用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因为计算机系统故障导致整个医院的工作处于瘫痪状态。