异常体温的观察与护理
1.体温过高 是指机体体温升高超过正常范围。病理性体温过高包括发热和过热。发热（fever）是指机体在致热源的作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。发热分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热较多见，主要由病原体引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。过热是指调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍、散热障碍（如中暑）、产热器官功能异常（如甲状腺功能亢进）等，体温调节中枢不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。
表5-1 成人体温平均值及正常范围
一般而言，当体温上升超过正常值0.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上时可称为发热。
（1）发热程度的临床分级：以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.3～38.0℃；中等热38.1～39.0℃；高热39.1～41.0℃；超高热41℃及以上。
人体最高的耐受温度为40.6～41.4℃，直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2～4h常导致休克及严重并发症；体温高达43℃则很少存活。
（2）发热的过程及表现：一般发热过程分为以下3个时期。
1）体温上升期：此期特点为产热大于散热。主要表现为畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力甚至伴寒战。体温上升可有骤升和渐升两种方式。骤升是指体温突然升高，在数小时内升至高峰，常见于肺炎、球菌性肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，数日内达高峰，常见于伤寒等。
2）高热持续期：此期特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现为皮肤灼热、面色潮红、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少，严重者可出现谵妄、昏迷。
3）退热期：此期特点为散热大于产热，体温恢复至正常水平。主要表现为大量出汗、皮肤潮湿。退热方式有骤退和渐退两种方式，骤退是指体温在数小时内降至正常，见于大叶性肺炎、疟疾等。骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，尤其是年老体弱、婴幼儿及心血管疾病的病人易发生，护理中应加强观察。渐退是指体温在数日内降至正常，见于伤寒、风湿热等。
（3）常见热型：将体温绘制在体温单上，互相连接，所构成的各种体温曲线称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但由于目前抗生素的广泛使用及解热剂、肾上腺皮质激素等的应用，使热型变得不典型或成不规则热型。常见的热型有以下4种。
1）稽留热：体温持续在39～41℃，达数日或数周，24h波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎、球菌性肺炎等（见图5-2）。
2）弛张热：体温在39℃以上，24h内体温差在1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等（见图5-3）。
图5-2 稽留热
图5-3 弛张热
3）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇后，又反复发作。即高热和正常体温交替出现，常见于疟疾等（见图5-4）。
4）不规则热：体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等（见图5-5）。
图5-4 间歇热
图5-5 不规则热
（4）体温过高的护理。
1）降低体温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。体温超过39℃，选用局部冷疗，可采用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋，通过传导方式散热；体温超过39.5℃，选用全身冷疗，可采用温水擦浴、乙醇擦浴的方式达到降温的目的，具体要求详见工作任务十六。药物降温，即应用退热药，是通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达到降温的目的。使用药物降温时应注意药物的剂量，尤其是年老体弱者及心血管疾病者应防止出现虚脱或休克现象。采用降温措施30min后应测量体温，并做好记录和交班。
2）促进病人舒适：①发热病人应多休息，休息可以减少能量的消耗，有利于身体的康复。高热病人应卧床休息，低热病人可酌情减少活动，适当休息。同时为病人提供室温适宜、环境安静、空气流通的合适的休息环境。②加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，且抵抗力降低，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此，应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。③加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，并保持病人皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症的发生。
3）补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日饮水量应达3000mL为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出，饮水不足时可遵医嘱静脉补充。
4）加强病情观察：①观察生命体征，定时测体温，一般每日测量4次，高热时应每4h测量1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1～2次，并注意发热类型、程度及经过，及时观察呼吸、脉搏和血压的变化。②观察是否出现寒战、淋巴结肿大、出血、肝脾大、结膜充血、单纯疱疹、关节肿痛及意识障碍等伴随症状。③观察发热的原因及诱因是否消除，发热的诱因可有受寒、饮食不洁、过度疲劳；服用某些药物（如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素等）；老人、婴幼儿、术后病人等。④观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及实验室检查结果。⑤观察饮水量、饮食摄入量、尿量及体重变化。
5）安全护理：高热者有时出现躁动不安、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床档或用约束带固定病人。
6）心理护理：①体温上升期，病人突然发冷、发抖、面色苍白，此时病人会产生紧张、不安、害怕等心理反应。护理中应经常探视病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。②高热持续期，应注意尽量解除高热带给病人的身心不适，尽量满足病人的合理需求。③退热期，应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生，及时补充营养。
7）健康教育：指导病人及家属正确监测体温及物理降温的方法，介绍休息、饮食及饮水的重要性。
2.体温过低 由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围，称为体温过低。
（1）体温过低的原因。
1）体温调节中枢发育不成熟：常见于新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育不完善，产热不足，再加上体表面积相对较大，散热较多，而致体温不升。
2）体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血等。
3）产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少。
4）散热过多：长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷的环境中大量饮酒，使血管过度扩张，热量散失。
（2）体温过低程度的判断：一般体温过低的程度可划分为以下几种。轻度32～35℃；中度30～32℃；重度＜30℃瞳孔散大，对光反射消失；致死温度23～25℃。
（3）体温过低的症状：病人可能出现皮肤苍白冰冷、口唇及耳垂呈紫色、躁动不安、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压下降、尿量减少、意识障碍，甚至昏迷。
（4）体温过低的护理。
1）保暖：提供合适的环境温度，室温维持在22～24℃；给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯，添加衣物，防止体热散失，新生儿可置恒温箱中；给予热饮料，摩擦身体表面皮肤，增加皮肤内热量。
2）加强监测：持续监测体温的变化，至少每小时测体温1次，直至体温恢复正常并稳定。在观察体温的同时要注意观察脉搏、呼吸和血压的变化。
3）病因治疗：去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。
4）心理护理：加强与病人或患儿家属的沟通和交流，了解其情绪变化，做好心理疏导。
5）健康教育：指导病人避免体温过低的因素，宣传保暖的重要性。