医疗与护理文件记录的要求

1.及时　医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性，维持最新资料。如因抢救急危重症病人未能及时记录的，有关医护人员应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

2.准确　记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，而应是临床病人病情进展的科学记录。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间。有书写错误时应在错误处用所书写的同颜色墨水笔在错误字词上划线删除或修改，并在上面签全名。

3.完整　眉栏、页码须填写完整。各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗与护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。

4.简要　记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息。此外，所有护理文件均可以采用表格式，以节约书写时间，使护理人员有更多的时间和精力为病人提供直接护理服务。

5.清晰　按要求分别使用红、蓝（黑）色墨水笔书写。一般白班用蓝（黑）色墨水笔，夜班用红色墨水笔记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。