医疗与护理文件的保管

医疗与护理文件是医院重要的档案资料，由门诊病历和住院病历两部分组成。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单；住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。由于医疗与护理文件是医护人员临床实践的原始文件记录，对医疗、护理、教学、科研、执法等方面都至关重要，所以无论是在病人住院期间还是出院后均应妥善管理。

医疗与护理文件的管理要求如下。

（1）各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

（2）必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

（3）病人及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗与护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

（4）医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：①体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。②门（急）诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。③病室报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备需要时查阅。

（5）病人本人或其代理人、死亡病人近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制病人的门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

（6）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。